曹某某、夏某喜诉潘某某、中华联合财产保险股份有限公司京山支公司医疗保险待遇纠纷民事判决书 |中律网|中国律师|中国律师网

曹某某
胡金华（湖北惠山律师事务所）
夏某喜
潘某某
中华联合财产保险股份有限公司京山支公司
彭盈盈

原告曹某某，农民，系受害人夏培华之妻。
原告夏某喜，私营业主，系受害人夏培华之。
二原告的委托代理人胡金华，湖北惠山律师事务所律师（特别授权）。
被告潘某某。
被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司。住所地京山县新市镇人民大道京都花园旁，组织机构代码79055029－2。
负责人李行楷，公司经理。
委托代理人彭盈盈，（特别授权）。
原告夏培华诉被告潘某某、中华联合财产保险股份有限公司京山支公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年10月21日受理后，依法组成合议庭，于2013年11月26日公开开庭进行了审理。原告夏培华及其委托代理人胡金华，被告潘某某，被告保险公司的委托代理人彭盈盈到庭参加诉讼。本案审理中，被告保险公司于2013年11月27日对原告夏培华的医疗费中的不属于国家基本医疗保险的费用申请鉴定，本院委托京山开平法医司法鉴定所对原告夏培华的医疗费中的不属于国家基本医疗保险的费用进行了鉴定，于2014年3月12日组织各方当事人进行质证。并且当日原告夏培华的委托代理人告知本院原告夏培华已死亡，本院于当日裁定中止本案的审理。原告于2014年3月23日向法院申请恢复本案的审理，并由夏培华的继承人曹某某、夏某喜作为本案的原告继续参加诉讼，另外二个继承人夏某兵、夏某卫书面放弃参加本案的诉讼，本院予以准许，并依法组成合议庭，于2014年4月27日第二次公开开庭进行了审理，原告曹某某、夏某喜的委托代理人胡金华、被告潘某某，被告保险公司的委托代理人彭盈盈到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经庭审质证，被告保险公司对二原告提供的证据A1、A2、A4、A6、A8、A9、A10的真实性无异议；对证据A3认为院外购买药品的5张共计8700元销售清单与本案无关联性，对医疗费中非医保费用提出申请鉴定；对证据A5的真实性无异议，但误工时间计算有误，应计算至定残前一日为293天，而不是二原告计算的305天；对证据A7交通费发票因二原告未提供证据，由法院酌定。
被告潘某某对证据A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7不发表质证意见，对证据A8、A9、A10均无异议。
被告潘某某为支持其抗辩意见，向法庭提交证据驾驶证一份、收条二张，证明其系合法驾驶人，具有合法驾驶资格，事发后其在医院向夏培华垫付医疗费30000元，在交警部门垫付押金20000元。
二原告、被告保险公司对被告潘某某所举证据均无异议。
被告保险公司为支持其抗辩意见，向本院提交证据京山开平法医司法鉴定所于2014年1月16日作出的司法鉴定意见书一份，证实夏培华的医疗费中不属于基本医疗保险支付的费用共计68900.69元。
二原告对被告保险公司所举的证据无异议，被告潘某某认为不属于基本医疗保险支付的费用也应由被告保险公司支出。
经过庭审举证、质证，本院对各方提供的证据材料作如下认证:
对于原告提供的证据A1、A2、A4、A6、A8、A9、A10，被告潘某某提交的证据，因各方当事人对证据的真实性、合法性和关联性均无异议，本院依法予以采信；对于原告提交的证据A3和被告保险公司提供的司法鉴定意见书，本院认为，夏培华在院外购买人血白蛋白并无医嘱予以佐证，且其购买人血白蛋白缺乏必要性，故本院对该笔费用不予采信；二原告对司法鉴定意见书并无异议，被告潘某某对该鉴定意见书的真实性亦无异议，且根据被告潘某某和被告保险公司签订的商业险条款约定，被告保险公司不承担医疗费中非医保用药，故本院对该司法鉴定意见书予以采信；对证据A5，被告保险公司对其真实性无异议，且该司法鉴定意见书系合法的具有相关资质的鉴定机构按照合法程序作出的报告，故本院对证据A5予以采信，被告保险公司对误工时间的计算天数有异议，本院将结合其他证据综合予以确定；对证据A7，二原告主张交通费500元，但未提供相关证据予以支持，本院不予采信。
根据上述采信的证据，结合各方当事人的陈述，本院确认事实如下:
2012年11月4日13时许，夏培华驾驶无牌“力帆”牌两轮摩托车沿311省道由西向东行驶至与新阳二路交汇处左转弯时，遇被告潘某某驾驶的鄂H×××××号小车沿311省道由东向西行驶，导致两车相撞，造成两车受损、夏培华受伤的交通事故。经京山县公安局交通警察大队京公交认字（2012）第362号道路交通事故认定书认定，夏培华承担事故的主要责任，被告潘某某承担事故的次要责任。夏培华受伤后，经京山县人民医院抢救治疗，先后三次住院共84天，支付医疗费用212940.47元。经京山开平法医司法鉴定所司法鉴定夏培华为四个十级伤残（伤残赔偿指数为16%），误工损失日自受伤之日起至定残前一日，护理时间为5个月，后期治疗费用15000元，夏培华医疗费中不属于基本医疗保险支付的费用为68900.69元。事故发生后，被告潘某某已支付原告医疗费30000元。
被告潘某某持A2驾驶证驾驶的鄂H×××××号小车在被告保险公司投保了交强险，保险期间自2012年1月11日零时至2013年1月10日二十四时止；还投保了限额为300000元的商业第三者责任险，且购买了不计免赔率险，保险期间自2012年1月16日零时至2013年1月15日二十四时止，事故发生在保险期内。
原告出生于1950年8月9日，系农业家庭户口。
本院认为，夏培华、被告潘某某在驾驶车辆过程中违反《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，夏培华承担事故的主要责任，被告潘某某承担事故的次要责任，京山县公安局交通警察大队作出的道路交通事故责任认定书认定事实清楚、责任划分适当。据此，本院确定由被告潘某某按30%的比例承担赔偿责任。
关于原告损失的确定。1、误工费，京山开平法医司法鉴定所司法鉴定意见书中确定夏培华的误工损失日受伤之日起至定残前一日，夏培华于2012年11月4日受伤，2013年9月6日定残，本院本应确定夏培华的误工损失日为309天，但二原告主张305天，本院予以确认；原告受伤前系农民，故本院确认按照2013年湖北省道路交通事故“农、林、牧、渔业标准”62.7元／天（22886元／年÷365天）确定其误工损失；2、护理费，京山开平法医司法鉴定所司法鉴定意见书中确定原告的护理时间为5个月；原告受伤后并未提供护理人的收入状况，本院确定以2013年湖北省道路交通事故“居民服务和其他服务业”23624元／年确定其护理费；3、住院伙食补助费，经本院核实，原告共住院治疗84天，参照国家机关工作人员一般出差标准，结合本地区司法实践，本院确定夏培华的住院伙食补助费为每天20元；4、残疾赔偿金。被告保险公司辩称夏培华已死亡，残疾赔偿金应从受伤前一日起计算至死亡前一日，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。……”，且夏培华的死亡原因与本案无因果关系，而夏培华出生于1950年8月9日，2013年9月6日定残，故本院确认其伤残赔偿金计算为17年。夏培华系农业家庭户口，应按照湖北省农村居民标准计算残疾赔偿金。其伤残等级为四个十级伤残、伤残赔偿指数为16%，本院予以确认。5、精神抚慰金。本次事故造成夏培华四个十级伤残的严重后果，且被告潘某某在该事故中承担次要责任，本院根据二原告受损害的程度、被告过错责任及承担赔偿责任的能力、结合本地平均生活水平，酌定精神抚慰金为3000元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条 “侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金……。”据此，参照二0一三年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，确定二原告的损失有:1、医疗费212940.47元；2、误工费19123.92元（22886元÷365天×305天）；3、护理费9708.49元（23624元÷365天×150天）；4、住院伙食补助费1680元（20元×84天）；5、残疾赔偿金21357.44元（7852元×17年×16%）；6、鉴定费1200元；7、后期治疗费15000元；8、精神抚慰金3000元，以上费用合计284010.32元。
关于各方民事赔偿责任的承担。因被告潘某某所驾车辆在被告保险公司投保了交强险，应由被告保险公司在交强险医疗赔偿限额内承担二原告的医疗费10000元，伤残赔偿限额内承担53189.85元（误工费19123.92元＋护理费9708.49元＋残疾赔偿金21357.44元＋精神抚慰金3000元），以上费用合计63189.85元。
二原告的其余损失151919.78元（医疗费212940.47元-10000元-不属于基本医疗保险支付的费用68900.69元＋住院伙食补助费1680元＋鉴定费1200元＋后续治疗费15000元），由被告潘某某承担30%的赔偿责任，即45575.93元（151919.78元×30%）。投保人与被告保险公司之间关于机动车第三者责任保险合同第四条约定:“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用机动车过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身伤亡和财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同约定，对于超过机动车交通事故强制责任保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿”，故应由被告保险公司在商业险范围内赔偿二原告损失45575.93元。二原告的医疗费中不属于基本医疗保险支付的费用68900.69元，根据投保人与被告保险公司之间关于机动车第三者责任保险合同约定，由被告潘某某承担30%的赔偿责任，即20670.21元（68900.69元×30%），二原告的其余损失由其自行承担。事发后，被告潘某某向夏培华垫付医疗费30000元，故二原告在得到被告保险公司的赔偿款后返还被告潘某某9329.79元（30000元-20670.21元）。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条之规定，判决如下:
一、被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告曹某某、夏某喜损失63189.85元；
二、被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司在机动车商业第三者责任保险限额内赔偿原告曹某某、夏某喜损失45575.93元；
三、原告曹某某、夏某喜得到被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司赔偿款后，返还被告潘某某9329.79元；
四、驳回原告曹某某、夏某喜的其他诉讼请求。
上述给付义务，限于本判决生效之日起二十日内付清。
如果未按本判决指定的期间内履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1307元，由原告曹某某、夏某喜负担507元，被告潘某某负担400元，被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司负担400元。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。

本院认为，夏培华、被告潘某某在驾驶车辆过程中违反《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，夏培华承担事故的主要责任，被告潘某某承担事故的次要责任，京山县公安局交通警察大队作出的道路交通事故责任认定书认定事实清楚、责任划分适当。据此，本院确定由被告潘某某按30%的比例承担赔偿责任。
关于原告损失的确定。1、误工费，京山开平法医司法鉴定所司法鉴定意见书中确定夏培华的误工损失日受伤之日起至定残前一日，夏培华于2012年11月4日受伤，2013年9月6日定残，本院本应确定夏培华的误工损失日为309天，但二原告主张305天，本院予以确认；原告受伤前系农民，故本院确认按照2013年湖北省道路交通事故“农、林、牧、渔业标准”62.7元／天（22886元／年÷365天）确定其误工损失；2、护理费，京山开平法医司法鉴定所司法鉴定意见书中确定原告的护理时间为5个月；原告受伤后并未提供护理人的收入状况，本院确定以2013年湖北省道路交通事故“居民服务和其他服务业”23624元／年确定其护理费；3、住院伙食补助费，经本院核实，原告共住院治疗84天，参照国家机关工作人员一般出差标准，结合本地区司法实践，本院确定夏培华的住院伙食补助费为每天20元；4、残疾赔偿金。被告保险公司辩称夏培华已死亡，残疾赔偿金应从受伤前一日起计算至死亡前一日，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。……”，且夏培华的死亡原因与本案无因果关系，而夏培华出生于1950年8月9日，2013年9月6日定残，故本院确认其伤残赔偿金计算为17年。夏培华系农业家庭户口，应按照湖北省农村居民标准计算残疾赔偿金。其伤残等级为四个十级伤残、伤残赔偿指数为16%，本院予以确认。5、精神抚慰金。本次事故造成夏培华四个十级伤残的严重后果，且被告潘某某在该事故中承担次要责任，本院根据二原告受损害的程度、被告过错责任及承担赔偿责任的能力、结合本地平均生活水平，酌定精神抚慰金为3000元。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条 “侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金……。”据此，参照二0一三年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，确定二原告的损失有:1、医疗费212940.47元；2、误工费19123.92元（22886元÷365天×305天）；3、护理费9708.49元（23624元÷365天×150天）；4、住院伙食补助费1680元（20元×84天）；5、残疾赔偿金21357.44元（7852元×17年×16%）；6、鉴定费1200元；7、后期治疗费15000元；8、精神抚慰金3000元，以上费用合计284010.32元。
关于各方民事赔偿责任的承担。因被告潘某某所驾车辆在被告保险公司投保了交强险，应由被告保险公司在交强险医疗赔偿限额内承担二原告的医疗费10000元，伤残赔偿限额内承担53189.85元（误工费19123.92元＋护理费9708.49元＋残疾赔偿金21357.44元＋精神抚慰金3000元），以上费用合计63189.85元。
二原告的其余损失151919.78元（医疗费212940.47元-10000元-不属于基本医疗保险支付的费用68900.69元＋住院伙食补助费1680元＋鉴定费1200元＋后续治疗费15000元），由被告潘某某承担30%的赔偿责任，即45575.93元（151919.78元×30%）。投保人与被告保险公司之间关于机动车第三者责任保险合同第四条约定:“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用机动车过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身伤亡和财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本合同约定，对于超过机动车交通事故强制责任保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿”，故应由被告保险公司在商业险范围内赔偿二原告损失45575.93元。二原告的医疗费中不属于基本医疗保险支付的费用68900.69元，根据投保人与被告保险公司之间关于机动车第三者责任保险合同约定，由被告潘某某承担30%的赔偿责任，即20670.21元（68900.69元×30%），二原告的其余损失由其自行承担。事发后，被告潘某某向夏培华垫付医疗费30000元，故二原告在得到被告保险公司的赔偿款后返还被告潘某某9329.79元（30000元-20670.21元）。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条之规定，判决如下:

一、被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告曹某某、夏某喜损失63189.85元；
二、被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司在机动车商业第三者责任保险限额内赔偿原告曹某某、夏某喜损失45575.93元；
三、原告曹某某、夏某喜得到被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司赔偿款后，返还被告潘某某9329.79元；
四、驳回原告曹某某、夏某喜的其他诉讼请求。
上述给付义务，限于本判决生效之日起二十日内付清。
如果未按本判决指定的期间内履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1307元，由原告曹某某、夏某喜负担507元，被告潘某某负担400元，被告中华联合财产保险股份有限公司京山支公司负担400元。