晏国林与虞某某、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部道路交通事故人身损害赔偿纠纷一审民事判决书

原告晏国林。
委托代理人卢强。特别授权代理。
委托代理人晏娜，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族。特别授权代理。
被告虞某某。
委托代理人宋卫国，湖北宋卫国律师事务所律师。
委托代理人袁仲理，湖北宋卫国律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部。
代表人徐凡。
委托代理人周成军，湖北百思特律师事务所律师。
委托代理人万孟，湖北百思特律师事务所律师。

原告晏国林与被告虞某某、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称中财保宜昌分公司营业部）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年9月24日受理后，依法由审判员宋亮独任审判，于2013年11月5日公开开庭进行了审理。原告委托代理人卢强、晏娜，被告虞某某委托代理人宋卫国、袁仲理，被告中财保宜昌分公司营业部的委托代理人万孟到庭参加诉讼。庭审后经调解，双方未能达成协议。本案现已审理终结。
经审理查明，2013年6月1日8时许，被告虞某某驾驶车牌号为鄂E×××××的小型越野客车在本市沿江大道万达路路口，因未按规定转弯且未注意安全行驶，与未走人行横道的原告晏国林相撞，造成原告晏国林受伤的道路交通事故。宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队作出0000022908号《道路交通事故认定书》，认定：虞某某负本次事故主要责任，晏国林负本次事故次要责任。原告晏国林受伤后即被送往宜昌市中心人民医院住院治疗，于2013年7月3日出院，住院33天。出院时医嘱：1、出院后继续康复治疗；2、支具辅助下积极功能锻炼，注意护理预防跌伤，定期复查，不适随诊。二周来院复查，全休叁月。原告晏国林治疗期间，产生住院费59637.48元，门诊费544.07元，共计60181.55元，由被告虞某某垫付。原告晏国林住院期间，被告虞某某为原告聘请家政服务中心护理人员护理，共为其支付护理费2640元。2013年8月30日，原告晏国林自行委托宜昌仁和司法鉴定所，对其伤残等级及后续治疗费进行鉴定，鉴定意见为：1、晏国林右股骨颈骨折全髋关节置换术后右髋关节功能障碍的伤残等级为八级；2、晏国林右股骨颈骨折全髋关节置换术后的使用寿命平均为13年，后续一次更换术的治疗费用为人民币55000元。原告晏国林支出鉴定费1600元。被告中财保宜昌分公司营业部对上述鉴定结论提出异议，并于2013年10月24日申请对原告是否构成伤残及后续治疗费重新进行鉴定。经宜昌大公法医司法鉴定所于2013年11月20日作出鉴定，鉴定意见为：晏国林右下肢所受损伤的伤残程度评定为Ⅸ级。晏国林已行右侧人工髋关节置换术，其使用寿命为13年，后续一次人工全髋关节置换的费用约需人民币62000元。被告中财保宜昌分公司营业部为此支付鉴定费2000元。
另查明，原告晏国林系非农业人口。被告虞某某为鄂E×××××号小型越野客车在中财保宜昌分公司营业部投保了交强险和责任限额为30万元的第三者责任险，且购买了第三者责任险的不计免赔险，保险期限均为2012年7月6日0时许至2013年7月5日24时止。
上述事实，有双方当事人提交的：身份证复印件、交通事故认定书、保险单、出院小结、门诊病历、医疗费票据、鉴定意见书、鉴定费发票、陪护协议、陪护费收据、户口本等以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。

本院认为：1、公民的生命健康权应受法律保护。被告虞某某驾驶车辆，未注意安全行驶与未走人行横道的原告晏国林碰撞后发生交通事故，造成原告晏国林受伤。经交警部门认定，虞某某负本次事故主要责任，晏国林负本次事故次要责任，该认定有充分的事实和法律依据，原被告双方均未提出异议，本院予以确认，可作为本案认定被告虞某某承担赔偿责任的依据，故被告虞某某应在其所负责任范围内承担70%民事责任，原告晏国林承担30%的责任。2、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆交强险、第三者责任险及不计免赔险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的意见，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保伍家支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。3、关于原告的损失，本院确认如下：①医疗费：根据医疗费用发票、出院小结等证据，本院确认原告治疗费用为60181.55元；②原告主张住院伙食补助1650元（33天×50元／天）过高，参照《宜昌市市直机关差旅费管理办法》的规定确认为660元（33天×20元／天）；③关于伤残赔偿金、后续治疗费。宜昌三峡司法鉴定所对原告伤情进行的重新鉴定结论，系有权机构依据法定程序做出，且原被告双方均对此表示认可，本院予以确认，作为本案的有效证据。原告晏国林为Ⅸ级伤残，后续治疗费为62000元，本院对此予以确认；原告系非农业户口居民，对其伤残赔偿金的计算应参照城镇居民人均可支配收入（年）的标准计算，其定残之日年满60周岁，根据其伤残等级应为：83360元（20840＊20＊20%）元；④原告护理费2640元。该款系实际支出，计算标准亦符合实际情况，本院予以确认。⑤原告主张交通费300元，虽未提供相应票据，但根据其受伤后住院治疗的实际情况，主张300元交通费并未超出合理范畴，本院予以确认；⑥原告主张精神损害抚慰金3000元。原告因交通事故造成伤残，对其精神存在一定打击，但其对事故的发生负有次要责任，综合考虑以上因素，酌情支持2000元；⑦关于鉴定费。原告自行委托鉴定机构支出的鉴定费为1600元，被告中财保宜昌分公司营业部申请重新鉴定支出的鉴定费2000元，有鉴定的事实和票据作为依据，本院予以确认。原告主张误工费8900元，其提供宜昌市湖北金冠装饰设计工程有限公司工资情况说明予以证实，但不足以证实原告的因误工减少的实际收入，该项请求本院不予支持。4、原告晏国林在交强险医疗费用项下的赔偿项目为：医疗费60181.55元、后续治疗费62000元、住院期间伙食补助费660元，合计122841.55元；原告晏国林在交强险死亡伤残项下的赔偿项目为：伤残赔偿金83360元、护理费2640元、交通费300元、精神抚慰金2000元，合计88300元。以上损失应由被告中财保伍家支公司在交强险医疗费用责任限额（10000元）内赔偿原告晏国林10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额（110000元）内赔偿原告晏国林88300元（含精神抚慰金2000元）；超出交强险医疗费用责任限额以上的费用为112841.55元，由被告中财保宜昌分公司营业部在第三者责任险赔偿限额（300000元）内赔偿给原告晏国林78989元（112841.55×70%）。以上共计177289元。保险范畴外的相关损失，即鉴定费3600元，因原告自行委托鉴定机构作出的鉴定结论经本院委托鉴定机构进行鉴定后发生变化，故首次鉴定所产生的法医鉴定费1600元由原告自行承担；重新鉴定费2000元，由被告承担其中70%即1400元、原告自行承担30%即600元。因该款已由被告中财保宜昌分公司营业部预交，故该费用应分别由被告虞某某、原告晏国林直接支付给被告中财保宜昌分公司营业部。被告虞某某前期已垫付赔偿款62821.55元，该款应由被告中财保伍家支公司在支付赔偿款时直接支付给被告虞某某。以上款项经抵扣后，被告中财保宜昌分公司营业部实际应向被告虞某某支付垫付款61421.55元；向原告晏国林支付赔偿款113867.45元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部应于本判决生效之日起十日内赔偿原告晏国林113867.45元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部应于本判决生效之日起十日内支付给被告虞某某垫付款61421.55元。
三、被告虞某某支付被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部鉴定费1400元（已抵扣履行）。
四、原告晏国林支付被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部鉴定费600元（已抵扣履行）。
五、驳回原告晏国林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费1277元，减半收取638元，由被告虞某某负担447元，原告晏国林负担191元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员　　宋亮

书记员：陈佳