易某某、李劲松意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：易某某，女，xxxx年xx月xx日出生，住湖北省京山县。上诉人（原审原告）：李劲松，男，xxxx年xx月xx日出生，住湖北省京山县。上诉人（原审原告）：李琼，女，xxxx年xx月xx日出生，住湖北省京山县。三上诉人共同委托诉讼代理人：贾孔林，湖北惠山律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司京山县支公司，住湖北省京山县新市镇青年路1号，统一社会信用代码91420821753424895N。负责人：魏斌，该支公司总经理。委托诉讼代理人：郝艳艳，该支公司员工。委托诉讼代理人：汪金平，湖北兴联律师事务所律师。

易某某、李劲松、李琼上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判人寿保险京山公司立即支付易某某、李劲松、李琼保险金10万元，并赔偿损失5000元；二、一审、二审的诉讼费用由人寿保险京山公司负担。事实和理由如下：一审认为本案属于承保事故还是非承保事故难以确定，从而判决按比例支付，属认定事实错误。一、《居民死亡医学证明书》明确载明，被保险人的死亡原因为内脏出血。故死亡原因是明确的。二、一审法院对主治医生的调查笔录即专家意见中“内脏出血不可能系疾病原因，应该有外力作用（外伤），这是基本的医学常识，也是生活常识”的内容，可以证明被保险人内脏出血死亡与外伤有关。这是依靠日常生活经验就可以得到的结论。这可以排除被保险人因疾病死亡。三、证人蔡某以证实，被保险人在事发当晚巡逻时因摔倒而感到身体不适后，就通知家人将其送到医院救治。虽然蔡小新没有亲眼看到被保险人摔倒，但其是听被保险人亲口说的。被保险人对其工友的陈述与其死亡原因是外伤所致，相互印证。且被保险人当时不可能预见到其会立即死亡，也不会预见到其死亡原因会发生争议，故其不可能撒谎。故被保险人对蔡小新的陈述是真实的，蔡小新的证言应当予以采信。四、依据民诉法解释第一百零八条第一款的规定，结合易某某、李劲松、李琼在一审中提交的证据和法庭查明的事实，被保险人的死亡系摔倒致内脏出血造成，这是完全可以确定的，一审法院认为死亡原因难以确定，没有事实和法律依据。人寿保险京山公司答辩称，一、李汉明在2017年7月15日死亡。胡超医生出具的情况补充说明是根据死者家属的陈述出具的。死亡医学证明书又是根据胡超医生出具的情况补充说明而出具的。二、胡超医生认为应该有外力作用，这只是推测，且该情况补充说明中的结论仅为考虑内脏出血与外伤跌倒有关，并不是确诊。这不具有法律的权威性，不可作为定案的依据。三、蔡小新几次所说的摔跤位置不一样，其多次说是在14号楼的3单元摔倒。但该位置是我们提供监控视频的第一段，该视频中并无李汉明摔倒情形。四、一审认定李汉明步伐明显缓慢无事实依据。因为在取证的时候，人寿保险京山公司采取了将视频调至慢放1倍的形式。根据监控的时间显示，李汉明走完一个单元楼的距离仅用了10秒左右，李汉明入院的记载中其步伐是正常的。综上，人寿保险京山公司请求二审法院依法驳回易某某、李劲松、李琼的诉讼请求。人寿保险京山公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，改判驳回易某某、李劲松、李琼的诉讼请求；二、一审、二审的诉讼费用由易某某、李劲松、李琼负担。事实和理由如下：一、一审法院事实部分，遗漏了易某某陈述的几个细节。（一）易某某陈述7月14日的中午吃午饭的时候，被保险人就不想吃，并说不舒服。当天特别热，易某某以为被保险人是中暑了，就让其休息，被保险人没有吃午饭。（二）平时，被保险人的家人认为被保险人有痛风和结石，一直在吃药。（三）被保险人被送到医院后，医生问被保险人有没有摔倒过，其说没有，还摇手示意。一审法官再次询问时，易某某改口说当时被保险人已经神志不清，其摇手的意思是说他不舒服。人寿保险京山公司认为，以上三个细节结合一审认定的其他事实及病历资料，已能证明被保险人自身患有疾病，且在事发前已经表现得很不舒服，病情已经极其严重，且在入院的第一手资料上，被保险人及其家属均陈述没有外伤史。（四）在被保险人死亡后，人寿保险京山公司的工作人员经调查并告知被保险人的家属，没有证据可以证明被保险人是意外事故，要求做尸检，但家属未同意，且在人寿保险京山公司不知情的情况下就对尸体进行了火化。尸体火化后，被保险人的家属才要求医院补充了摔倒与内脏出血有关的补充说明，由此可见，被保险人死亡前确有足以引起其随时死亡的重大疾病。（五）被保险人死亡的真正原因，除了蔡小新的证言，再无其他证据可以证明。二、被保险人死因的举证责任在于被保险人的家属，其举证不能，就应承担举证不能的不利后果。该案死因未能确定在于未进行尸检，而未尸检的原因是，在人寿保险京山公司的工作人员要求进行尸检时，被保险人的家属不同意。故死因未能确定的责任在于被保险人的家属。三、本案适用法律错误。本案被保险人的死因本可以通过尸检得以确认，但其家属不同意，造成死因不明。本案不能确定是否为承保事故，这是由易某某、李劲松、李琼造成的，并非难以确定。因此，一审判决适用保险法司法解释（三）第二十五条的规定，认为该案是否为承保事故难以确定，属适用法律错误。四、本案部分证据不合法，不应作为定案依据。（一）蔡小新的证明和笔录是在人寿保险京山公司认为不是保险事故后出具的，不能排除其是在易某某、李劲松、李琼的授意下出具的。且蔡小新未出庭接受询问，无法核实真实性。（二）医院2017年7月19日出具的补充说明，系伪造病历得到，医院封存的病历中并不存在。该补充说明，来源不合法。排除这两份证据，易某某、李劲松、李琼没有任何证据，可以证明被保险人是意外导致的死亡。易某某、李劲松、李琼答辩称，一、李汉明的死亡原因是明确具体的。《居民死亡医学证明书》、李汉明死亡情况补充说明、对主治医生的调查笔录，充分证明了李汉明的死亡原因是内脏破裂出血，并不是疾病导致的死亡。二、易某某、李劲松、李琼完成了举证责任。三、一审判决以李汉明死亡原因不明从而适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，属适用法律错误。四、人寿保险京山公司应给付保险金10万元，并赔偿损失5000元。易某某、李劲松、李琼向一审法院起诉请求：一、请求判令人寿保险京山公司立即给付保险金10万元，并赔偿损失5000元；二、本案诉讼费用由人寿保险京山公司负担。一审法院认定，李汉明系巨龙达公司京山管理处聘用的保安，在京山县毓秀学城小区工作。2017年1月18日，该管理处为本单位员工李汉明等102人在人寿保险京山公司处购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险期间为一年，自2017年1月18日起至2018年1月17日止，李汉明的保险金额为10万元。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止”；第二十条意外伤害释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2017年7月14日，李汉明和蔡小新负责毓秀学城小区北区当晚值班工作。次日零时许，由蔡小新守岗，李汉明一人开始沿以往固定路线巡逻。当巡逻至14号楼穿过车库，对面的监控视频显示“李汉明步伐缓慢，左手有叉腰动作，明显感觉行走很吃力”。约零时三十分许，李汉明回到值班室，蔡小新问李汉明“吃不吃饭”，李汉明回答“我不想吃，刚才摔了一跤”，说完李汉明就趴在椅子上。蔡小新发现李汉明脸色发白、脸上冒汗，遂叫李汉明去医院。李汉明给其妻子易某某打电话，称其身体不舒服。随后，易某某叫车将李汉明送到京山县人民医院救治。李汉明病历资料显示：入院科室为消化内科-内五科，入院日期2017年7月15日4时7分，入院诊断为肝硬化腹水？慢性肾功能衰竭，高尿酸血症。现病史记录：患者近半月来感腹胀不适，逐渐加重，食欲差，同时伴有双下肢水肿，3天前曾于当地医院行血生化检查提示肝功能异常、肾功能不全；我院门诊以“腹胀、纳差、水肿待查”收入我科。入院情况及抢救经过记录：患者因“腹胀、双下肢水肿半月”入院……6时40分许，从患者腹腔抽出不凝固血液……考虑内脏破裂出血所致呼吸循环衰竭，于7时45分抢救无效死亡；死亡原因：考虑内脏破裂出血所致呼吸循环衰竭；死亡诊断：1.内脏出血，2.慢性肾功能衰竭，3.高尿酸血症。2017年7月19日，京山县人民医院内五科向李汉明亲属出具《患者李汉明死亡情况补充说明》，记载“患者李汉明于2017-7-154：07因‘腹胀、双下肢水肿半月’入我科住院治疗，入院当晚感腹胀加重，精神差，入院后查体，患者腹部膨隆，腹水征阳性，在院期间患者及家属诉无外伤史。患者于6：40左右诉腹胀加重，小便排不出，精神极差，心电监护示心跳快，约130bpm左右，立即用20ml注射器从腹腔抽出不凝固血液，考虑为内脏出血，病情危重，随即患者出现失血性休克，经抢救无效死亡。于2017年7月19日11时左右患者家属提供证明补充病史，诉患者7月15日凌晨巡逻时摔倒过，支持内脏出血的诊断，患者既往无特殊病情，考虑患者内脏出血与外伤跌倒有关，特此补充说明”。次日，京山县人民医院内五科向李汉明亲属出具《居民死亡医学证明（推断）书》，记载死亡原因为“内脏出血”。事发当天即2017年7月15日，人寿保险京山公司获知李汉明死亡后，派调查人员杨俊向当班保安蔡小新询问了事发经过，蔡小新回答“李汉明说在北15栋三单元摔了一跤”，之后在法院的询问时回答“李汉明说在14号楼摔了一跤”。人寿保险京山公司调查人员杨俊在尸体火化前向李汉明妻子易某某告知需要尸检（法医鉴定）来确定李汉明的死因，易某某以为是要剖腹就没有同意。2017年8月29日，李汉明亲属收到人寿保险京山公司发出的《拒绝给付保险金通知书》，拒付理由为“本次事故不属于合同约定的责任范围”。因人寿保险京山公司拒赔，易某某（李汉明之妻）、李劲松（李汉明之子）、李琼（李汉明之女）以李汉明第一顺位继承人的身份，向法院提起诉讼。一审法院认为，巨龙达公司京山管理处为李汉明在内的102名员工在人寿保险京山公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），人寿保险京山公司出具了保险单，双方之间的意外伤害保险合同成立，且合法有效。被保险人李汉明死亡后，保险金作为被保险人的遗产，易某某、李劲松、李琼作为第一顺位继承人，享有向人寿保险京山公司主张给付保险金的权利。本案争议的焦点是：李汉明的死亡是否属于承保事故，人寿保险京山公司是否应给付保险金。易某某、李劲松、李琼共同主张，李汉明的死亡系跌倒导致内脏出血而死亡，属于意外死亡，属于承保范围，人寿保险京山公司应给付保险金10万元。人寿保险京山公司主张，李汉明的死亡系因疾病即肝腹水、慢性肾衰竭等导致死亡，非意外致死，不属于承保范围，人寿保险京山公司不应承担给付保险金的民事责任。一审法院认为，李汉明的病历资料记载李汉明的死亡原因“考虑内脏破裂出血所致呼吸循环衰竭”以及京山县人民医院内五科向李汉明亲属出具《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为“内脏出血”，而“内脏出血”究竟是跌倒直接导致，还是疾病即肝腹水、慢性肾衰竭等直接所致，现已无法查清。易某某、李劲松、李琼提供的《患者李汉明死亡情况补充说明》，仅是主治医生根据李汉明亲属陈述有跌倒这一情节结合自身专业水平所作的“考虑患者内脏出血与外伤跌倒有关”，并不能得出李汉明的死亡直接原因就是跌倒致使内脏出血死亡。李汉明是否有跌倒这一情节，易某某、李劲松、李琼一方所有证据均指向为蔡小新陈述即“李汉明说摔了一跤”，属传来证据，蔡小新并未亲眼所见李汉明跌倒，但从人寿保险京山公司提供的监控视频来看，李汉明巡逻至14号楼穿过车库后，步伐明显缓慢，左手有叉腰动作，明显感觉行走很吃力，而李汉明送往医院救治短时间内死亡，不排除有跌倒的可能。人寿保险京山公司系依李汉明的病历资料作出系因疾病死亡的判断，并非专业机构作出的结论，系推测，亦不排除跌倒致内脏出血死亡。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案属于承保事故还是非承保事故难以确定，结合人寿保险京山公司在李汉明死亡已告知李汉明亲属可通过尸检查明死亡原因，考虑到李汉明死因不排除跌倒致使内脏出血死亡的情形，酌情由人寿保险京山公司按保险金10万元的60%比例承担6万元保险金。对易某某、李劲松、李琼共同主张由人寿保险京山公司给付保险金10万元的请求，予以部分支持。对于易某某、李劲松、李琼共同主张的损失5000元，庭审中明确计算的标准按同期银行贷款利率罚息标准从2017年8月16日计算。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”因人寿保险京山公司于2017年8月27日向李汉明亲属发出了《拒绝给付保险金通知书》，易某某、李劲松、李琼有权主张赔偿损失。结合人寿保险京山公司按比例支付保险金6万元的实际，酌情由人寿保险京山公司赔偿易某某、李劲松、李琼损失3000元，超过部分不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司京山县支公司于判决生效之日起五日内给付易某某、李劲松、李琼保险金6万元，并赔偿损失3000元，计6.3万元；二、驳回易某某、李劲松、李琼的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2400元，减半收取计1200元，由易某某、李劲松、李琼共同负担480元，中国人寿保险股份有限公司京山县支公司负担720元。二审中，人寿保险京山公司向本院提交新证据两份：证据一、蔡小新出具的李汉明巡逻示意图一份，拟证明人寿保险京山公司提供的监控视频中14号楼在监控范围内，并没有发现李汉明有摔倒过；证据二、李汉明会诊讨论意见一份，拟证明胡超医生与其他医生会诊时，考虑呼吸衰竭的原因是内脏破裂出血或者恶性肿瘤导致，但胡超医生事后向法院的陈述与会诊讨论意见不一致，故胡超医生做了虚假陈述。易某某、李劲松、李琼质证称，对证据一的真实性、合法性、关联性以及证明目的均有异议，该示意图是不是由蔡小新提供，无法核实。对证据二的真实性有异议，这是打印件，对其来源也不清楚，也没有加盖医院公章，且讨论记录不是正式的诊断证明，正式的医学死亡证明是内脏破裂出血不是肿瘤破裂出血。经审核，证据一是否由蔡小新提供，无法核实其真实性，故本院对其不予采纳。证据二未加盖医院公章，不具有真实性，本院不予采纳。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案双方争议在于：李汉明的死亡是否属于承保事故；人寿保险京山公司是否应给付10万元保险金和赔偿未及时理赔的损失。本院认为，依据国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款中第五条保险责任约定以及第二十一条意外伤害释义的约定，被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身故的，才属于本案的承保事故。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款中第十四条保险金的申请与给付约定：被保险人身故的，申请人需提供公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书。故被保险人的死亡原因应以死亡证明书为准。京山县人民医院向李汉明亲属出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因为“内脏出血”。本案中，一方面，受益人提交的证据：李汉明的病历资料、《居民死亡医学证明（推断）书》、《患者李汉明死亡情况补充说明》以及蔡小新的陈述，均不能得出内脏出血由外伤跌倒而致的肯定性结论，故不能认定被保险人是因意外伤害而身故，即不能认定被保险人的死亡是由承保事故造成。另一方面，人寿保险京山公司依李汉明的病历资料及监控视频作出其系因疾病而死亡的判断，并非专业机构作出的结论，也不能认定被保险人是因疾病而身故，即保险人也不能证明被保险人的死亡是由非承保事故造成。故李汉明的内脏出血死亡是因意外伤害死亡还是因自身疾病死亡，难以确定，即被保险人的死亡系由承保事故或者非承保事故造成，难以确定。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，人寿保险京山公司主张难以确定被保险人的死亡是否由承保事故造成的责任在于受益人一方未同意尸检，受益人应承担举证不能的后果。本院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款中并没有约定在难以确定被保险人的死亡是否由承保事故造成的情况下，尸检是必经程序。结合李汉明的病历资料、《患者李汉明死亡情况补充说明》以及蔡小新的陈述，一审法院酌情判决由人寿保险京山公司按保险金10万元的60%比例承担6万元保险金，按未及时赔付损失5000元的60%比例承担3000元的损失，符合情理，处理适当。综上所述，易某某、李劲松、李琼、人寿保险京山公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
上诉人易某某、李劲松、李琼与上诉人中国人寿保险股份有限公司京山县支公司（以下简称“人寿保险京山公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省京山县人民法院（2018）鄂0821民初991号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月25日立案后，依法组成合议庭，于2018年9月4日公开开庭进行了审理。上诉人易某某、李劲松、李琼的共同委托诉讼代理人贾孔林，上诉人人寿保险京山公司的委托诉讼代理人郝艳艳、汪金平到庭参加诉讼。经合议庭评议，本案现已审理终结。

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由易某某、李劲松、李琼负担960元，由中国人寿保险股份有限公司京山县支公司负担1440元。本判决为终审判决。