明某某、夏龙某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：明某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省红安县人，现住湖北省红安县。
上诉人（原审原告）：夏龙某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省红安县人，现住湖北省红安县。
上诉人（原审原告）：夏莉，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省红安县人，现住湖北省红安县。
三上诉人共同委托代理人：江腾福，湖北江浩律师事务所律师。委托代理权限为特别授权，即代为承认、变更、放弃诉讼请求，参与调解、和解，代为签收法律文书。
被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司红安县支公司，住所地：湖北省红安县城关镇金沙大道38号。组织机构代码证：88052853—1
法定代表人：杨宏建，该公司经理。
委托代理人：阮刚，湖北实洁律师事务所律师。委托代理权限为全权代理，即参加诉讼；代为承认、放弃、变更诉讼请求；进行和解，代收法律文书。

上诉人明某某、夏龙某、夏莉为与被上诉人中国人寿保险股份有限公司红安县支公司（以下简称中国人寿保险红安支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省红安县人民法院（2013）鄂红安七民初字第00034号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2015年5月28日立案受理后，依法组成由审判员杨友泉担任审判长，审判员倪志勇、朱卫参加的合议庭，于2015年6月25日公开开庭进行了审理。上诉人明某某、夏龙某、夏莉及其委托代理人江腾福，被上诉人中国人寿保险红安支公司的委托代理人阮刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2012年11月17日，夏红胜在被上诉人中国人寿保险红安支公司购买了一份吉祥卡（B款）投保单，保险费100元，投保人、被保险人和受益人均填写为夏红胜本人，保险期间为一年，险种为国寿综合意外伤害保险，保险金额为：意外伤害保险金额48000元，意外伤害医疗保险金额2000元。投保单特别约定：“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿综合意外伤害保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为80%。”投保单重要提示第八项写明“本卡使用以下条款：《国寿综合意外伤害保险》。《国寿综合意外伤害保险》其保险责任为：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。…三、本公司给付的意外伤害保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本公司的意外保险责任终止。四、被保险人因该意外伤害在二级（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害身故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保单上载明。…因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支付医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；七、被保险人的产前产后检查、孕娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症及上述原因引起的并发症；八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；九、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；十、被保险人的精神和行为障碍；十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本合同终止。未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理，已经发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。”
2013年3月4日下午2点30分左右，夏红胜在阉割小猪过程中突然从椅子上摔倒下来，当即被送往七里坪镇卫生院门诊处理后转至红安县人民医院抢救，在七里坪镇卫生院花费门诊治疗费219.50元。当日经红安县人民医院诊断为临床死亡（颅脑损伤）。上诉人明某某向中国人寿保险红安支公司报案后，该公司即派工作人员于次日到夏红胜阉割小猪之地进行调查。同月8日，红安县人民医院出具夏红胜死亡医学证明书，证明其死亡原因是颅脑损伤。红安县公安局在夏红胜死亡户口注销单上注明死亡原因是其他事故。同年4月17日，明某某向中国人寿保险红安支公司提出保险理赔申请，5月28日，中国人寿保险红安支公司作出不予受理通知书，但该通知书是否送达给明某某，因明某某不予承认已经送达及中国人寿保险红安支公司提出过尸检要求，且中国人寿保险红安支公司无法提供证据证实，以致此事实无法查明。6月26日，明某某委托律师向中国人寿保险红安支公司发出律师函，要求该公司办理理赔。
上诉人明某某系死者夏红胜的妻子，上诉人夏龙某、夏莉系死者夏红胜的婚生子女，夏红胜的父母在其死亡之前即已亡故。夏红胜生前办理了新型农村合作医疗。
原审认为，夏红胜作为投保人及被保险人向中国人寿保险红安支公司投保，并交付保险费，中国人寿保险红安支公司接受其投保并签订投保单，双方之间建立的保险合同关系系双方真实意思表示，亦不违反法律及行政法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应恪守履行。投保人按照约定交付保险费，保险人即按照约定时间开始承担保险责任。夏红胜作为投保人指定自己本人为受益人，中国人寿保险红安支公司予以认可，根据法律规定，受益人享有保险金请求权。被保险人及受益人夏红胜现已死亡，上诉人作为夏红胜的法定继承人，以原告身份请求中国人寿保险红安支公司承担责任符合法律规定。本案中，明某某在2013年6月26日致中国人寿保险股份有限公司红安县支公司的律师函及本案诉请中均称夏红胜是从七里坪镇骑摩托车赴村、从事畜禽防疫工作的途中，因山高路险摩托车冲出路面摔伤致其死亡，而本案经审理查明夏红胜是在阉割小猪过程中突然从椅子上摔倒下来之后送医院即死亡，医院治疗病历及死亡医学证明书中的“颅内损伤”不能明确该结果是因疾病引起还是意外伤害作致，明某某与中国人寿保险红安支公司之间对夏红胜的死亡原因也存在异议，虽然从查明事实来看不能确定夏红胜系因疾病死亡还是意外死亡，中国人寿保险红安支公司也没有证据证明要求进行尸检被明某某拒绝的事实存在，但是《保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，保险合同系最大诚信合同，双方当事人在合同的订立、履行过程中均应恪守最大诚信之原则。保险事故发生后，诚实索赔亦是一种义务，投保人一方是保险事故的亲历者，较保险人来说，投保人一方更具保险事故发生状况的信息优势。然而，本案中，明某某在此案诉讼之前的一起劳动争议纠纷诉讼中，明确称诉“夏红胜是在从事阉割小猪雇佣工作时，因小猪窜动致夏红胜从椅子上猛然摔倒，头部着地导致颅脑损伤死亡”，对投保人夏红胜的死亡原因陈述矛盾，亦没有证据证明所诉夏红胜骑摩托车摔伤致死亡的事实存在，因此明某某应当承担违反诚实索赔义务的责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百四十二条之规定，遂判决：驳回上诉人明某某、夏龙某、夏莉的诉讼请求。
二审查明事实与原审查明事实一致。
另查明，本院作出的（2013）鄂黄冈中民一终字第00929号民事判决中查明的事实中，对红安县人民法院作出的（2013）鄂红安民一初字第00024号民事判决中查明的事实除对“夏红胜在阉割小猪过程中突发脑溢血，经抢救无效死亡”外，其他内容属实。

本院认为，夏红胜与中国人寿保险红安支公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律禁止性规定，应认定为有效合同。本案争议的焦点为：关于夏红胜死亡的原因是否应属于保险合同中意外伤害险的赔付范围的问题。根据本案查明的事实，双方当事人均对夏红胜是从椅子上摔下死亡无异议。本院作出的（2013）鄂黄冈中民一终字第00929号民事判决，明确排除了“夏红胜在阉割小猪过程中突发脑溢血，经抢救无效死亡”的死因。上诉人明某某、夏龙某、夏莉已提供证据证明投保人夏红胜是从椅子上摔下死亡，同时，无论夏红胜是在从事小猪阉割工作中因小猪窜动致其摔伤致死亡，还是系骑摩托车时摔伤致死亡，夏红胜的死亡不属因其所患疾病原因所致，而均系意外原因导致死亡。中国人寿保险红安支公司认为夏红胜是由于疾病突发而从椅子上摔下死亡，因该公司未能对夏红胜是因病死亡的事实提供证据证实，故应承担举证不利的责任。且不属于保险合同中免责条款中约定的十二种情形，中国人寿保险红安支公司应按照保险合同的约定给予赔付。因上诉人在诉讼时未对意外伤害医疗保险金提出诉讼请求，故中国人寿保险红安支公司应只承担意外伤害金的赔付责任。上诉人在原审时以夏红胜骑摩托车摔伤死亡的死因起诉，是因其对夏红胜死亡事实无法查清的情况下的一种合理推测，原审认为上诉人构成违反诚实索赔义务而驳回其诉讼请求不当，应予纠正。
综上所述，上诉人明某某、夏龙某、夏莉的上诉理由成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：

撤销湖北省红安县人民法院（2013）鄂红安七民初字第00034号民事判决；
中国人寿保险股份有限公司红安县支公司在三十日内赔付明某某、夏龙某、夏莉意外死亡保险金48000元；
驳回明某某、夏龙某、夏莉其他的诉讼请求。
一审案件受理费1050元，二审案件受理费1050元，均由中国人寿保险股份有限公司红安县支公司负担。
本判决为终审判决。

审判长　　杨友泉 审判员　　倪志勇 审判员　　朱　卫

书记员：刘延超