戢星星与中国人寿保险股份有限公司英山县支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）戢星星。
委托代理人张巧生，英山县温泉镇城北社区推荐代理人。代理权限：特别授权。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司英山县支公司。住所地：英山县温泉镇鸡鸣路66号。
代表人王关富，该公司经理。
委托代理人刘派和，该公司员工。代理权限：特别授权。
委托代理人陈翔鹰，湖北超强律师事务所律师。代理权限：一般代理。

上诉人戢星星为与被上诉人中国人寿保险股份有限公司英山县支公司（下称人寿英山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省英山县人民法院（2014）鄂英山民初字第00211号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月22日立案受理后，依法组成由审判员杨华担任审判长，审判员涂建锋、助理审判员张敏参加的合议庭，并于2014年10月21日公开开庭进行了审理。上诉人戢星星及其委托代理人张巧生，被上诉人人寿英山支公司的委托代理人刘派和、陈翔鹰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，戢星星于2010年6月25日在人寿英山支公司购买了《安心金卡A》，卡号00×××69，载明：被保险人戢星星，安心意外伤害保险金额100000元，附加意外伤害医疗保险金额10000元，附加住院医疗补贴金保险每日津贴40元；保险期间一年，保险费180元。安心卡附有《国寿安心意外伤害保险（A型）》、《国寿安心意外伤害保险（B型）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益》四种条款。其中，《国寿安心意外伤害保险（A）型》保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害、本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益》：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及人民币100元免赔额后，对其余额按80％的给付比例给付医疗保险金。在该安心卡签名处有戢星星的签名。2010年9月25日，程正雄、尹尧、黄唤在英山县温泉城区交通宾馆处遇到戢星星和邓存成两人，因对二人心怀怨气，遂电话邀约同伙周海波一起对邓存成进行殴打，戢星星上前制止，邓存成在宾馆总台处拿出一把砍刀，在双方撕扯过程中，邓存成将程正雄颈部划伤后逃走。程正雄便迁怒于戢星星，持刀朝戢星星砍去，戢星星用右手一挡，砍在其右手肘部，周海波按住戢星星的颈部，并用拳头击打戢星星，另一同伙尹尧上前踩踢戢星星的头部，程正雄趁机用砍刀砍戢星星右肩膀、左大腿等部位，致戢星星受伤。经法医鉴定，戢星星的损伤程度为轻伤，评定为九级伤残。本案在审理中查明，戢星星以周海波、尹尧、程正雄犯寻衅滋事罪，并造成经济损失为由，提起附带民事诉讼，英山县人民法院于2011年10月13日作出（2011）英刑初字第44-2号刑事附带民事调解书，该调解书中戢星星的损失108000元由周海波等四人赔偿。现戢星星诉至法院，要求人寿英山支公司依据保险合同的约定给付安心意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金。另查明，人寿英山支公司已向戢星星给付意外伤害医疗保险金6283.52元。
原审认为，戢星星于2010年6月25日在人寿英山支公司处购买了《安心金卡A》，人寿英山支公司出具保险单，该单载明被保险人戢星星，保险期间一年，背面《国寿安心意外伤害保险（A）型》简介中对投保范围、保险责任、责任免除都作出具体规定，且有戢星星的签名认可。保险法规定投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立；依法成立的保险合同，自成立时生效，故戢星星与人寿英山支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，该合同不违反有关法律规定，合法有效，双方当事人均应按照合同的约定履行义务，享有权利。《国寿安心意外伤害保险（A型）》保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。因此，《安心金卡A》中国人寿安心意外伤害保险金额10万元是指身故保险金，仅在被保险人意外死亡或者经人民法院宣告死亡的情况下，保险公司才予以给付，故戢星星要求人寿英山支公司给付意外伤害保险金10万元，不予支持。人寿英山支公司辩称依据《国寿安心金卡》A型保险单注明：“本保险不对被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额重复赔付”，因戢星星受伤的医疗费用在另一刑事案件中已获得了赔偿，不应重复赔付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。安心A卡是人寿英山支公司提供的格式合同，该卡注明的：“本保险不对被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额重复赔付”条款属于保险合同中的免除保险人责任的条款，人寿英山支公司负有明确的说明义务，其应醒目提示，并在保单中详尽解释条款内容。但人寿英山支公司未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，也未举证证实其已履行明确说明义务，因此该条款不发生效力，故人寿英山支公司的抗辩理由不能成立，对戢星星主张人寿英山支公司赔付意外伤害医疗保险金的诉讼请求，予以支持。本案中，人寿英山支公司已向戢星星给付意外伤害医疗保险金6283.52元，余下意外伤害医疗保险金3716.48元人寿英山支公司应予以赔付。遂判决：一、人寿英山支公司于判决生效后五日内支付戢星星意外伤害医疗保险金3716.48元；二、驳回戢星星的其他诉讼请求。
本院经审理查明，原审查明的事实属实。
另查明，安心金卡A所附的国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款摘要第二条规定，“在本合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百十八日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金，如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾赔偿金……”。

本院认为，戢星星向人寿英山支公司投保安心金卡A意外伤害保险，人寿英山支公司同意承保，双方成立保险合同关系。根据安心金卡A所附条款摘要，可以认定该款保险包含四种条款，即国寿安心意外伤害保险（A型）、国寿安心意外伤害保险（B型）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。其中，国寿安心意外伤害保险（A型）规定的是被保险人身故时，保险人如何承担保险责任；国寿安心意外伤害保险（B型）规定的是被保险人构成伤残时，保险人如何承担保险责任。戢星星现因意外伤害构成九级伤残，要求支付保险金，人寿英山支公司应按照保险合同约定履行赔付义务。国寿安心意外伤害保险（B型）条款摘要中虽然约定保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付残疾赔偿金，但人寿英山支公司在一审、二审中均未提供该给付比例表，即使提供了该给付比例表，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，该给付比例表为免责条款，人寿英山支公司应就该免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该免责条款不产生法律效力，而人寿英山支公司并未提供证据证实其已履行了上述法定义务，故该给付比例表不能作为人寿英山支公司支付保险金的依据。因戢星星经鉴定为九级伤残且居住在城镇，故其残疾赔偿金应为91624元（22906元／年×20年×20%）。本案系基于保险合同产生的纠纷，原审案由定性正确，同时人寿英山支公司并非戢星星人身伤害侵权行为人，故戢星星认为原审适用法律错误，要求人寿英山支公司赔偿经济损失和精神损害费的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实有误，判决结果不当，本院予以纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、维持湖北省英山县人民法院（2014）鄂英山民初字第00211号民事判决第（一）项，即“中国人寿保险股份有限公司英山县支公司于判决生效后五日内支付戢星星意外伤害医疗保险金3716.48元”；
二、撤销湖北省英山县人民法院（2014）鄂英山民初字第00211号民事判决第（二）项，即“驳回戢星星的其他诉讼请求”；
三、中国人寿保险股份有限公司英山县支公司于判决生效后五日内支付戢星星意外伤害保险金91624元；
四、驳回戢星星的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费500元，由中国人寿保险股份有限公司英山县支公司负担；二审案件受理费2400元，由中国人寿保险股份有限公司英山县支公司负担2100元，戢星星负担300元。
本判决为终审判决。

审　判　长　　杨　华 审　判　员　　涂建锋 代理审判员　　张　敏

书记员：熊方栋