徐某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：徐某某，女，xxxx年xx月xx日出生汉族，农民，住依兰县。委托诉讼代理人：曲东梅，女，黑龙江衡奥律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司，住所地：哈尔滨市香坊区和平路66-6号。负责人：卢荣梅，该公司总经理。委托诉讼代理人：韩冷，男，黑龙江良治律师事务所律师。

徐某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告太平洋保险哈尔滨公司赔偿原告医疗费4086元，后续医疗费待实际发生后另行主张；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年12月21日在太平洋保险哈尔滨公司投保幸福无忧综合保障保险两份（保险合同编号：050471676131561、050471676131632），投保人徐某某，被保险人徐某某，意外伤害身故或残疾保险金额为50,000元，附加个人意外伤害医疗保险金额5000元，保险期间为一年。2017年5月29日5时许，原告徐某某骑两轮电动车依兰县××××乡德裕村村路口拐弯时，不慎摔倒，致左足趾骨骨折，伤后原告入住依兰县城南骨伤医院治疗，花费医疗费共计9296.78元，原告通过新型农村合作医疗报销医疗费5210.71元。由于原告在被告处投保了人身意外伤害保险，且事故发生在保险期间内，故被告应对原告自行承担的4086元医疗费用进行理赔。因双方就赔偿事宜协商未果，原告诉至法院，请求人民法院支持其诉讼请求。太平洋保险哈尔滨公司辩称，被告对原告在被告处投保幸福无忧综合保障保险，被告在保险期内发生意外伤害，花费医疗费9296.78元，原告通过新型农村合作医疗报销医疗费5210.71元的事实无异议。但认为：第一、原告虽曾到被告处申请理赔，但由于原告未按照合同约定提供相关材料，故被告未予理赔，被告并未拒绝理赔，因此，原告应承担本案诉讼费用；第二、按原告住所地医保部门规定，原告医疗费可报销部分总计应为8059.58元，其余医疗费1237.2元由原告自行负担。被告与原告在保险合同中约定，原告发生事故要求被告理赔的医疗费应符合当地医保机构规定的报销范围，并减去新型农村合作医疗已经报销的数额，每次事故设100元免赔额，按80%的比例给付，故被告仅应按（8059.58元-5210.71元-100元）*80%给予赔偿。原告辩解称，双方保险合同中约定了每次事故设100元免赔额，按80%的比例给付的事项，同意按此比例理赔。但，被告未在投保时向原告说明何种费用不在报销范围内，保险合同中也未约定理赔的医疗费应符合医保机构的报销规定，故原告认为应按（9296.78元-5210.71元-100元）*80%进行理赔。本院经审理认定事实如下：原告徐某某于2016年12月21日在太平洋保险哈尔滨公司投保幸福无忧综合保障保险两份（保单编号：050471676131561、050471676131632），投保人徐某某，被保险人徐某某，意外伤害身故或残疾保险金额为50,000元，附加个人意外伤害医疗保险金额5000元，保险期限一年，保险单中载明每次事故设100元免赔额，按80%的比例给付。2017年5月29日5时许，原告徐某某骑两轮电动车至依兰县××××乡德裕村路口拐弯时，不慎摔倒，致左足趾骨骨折，伤后原告入住依兰县城南骨伤医院治疗，花费医疗费共计9296.78元，原告通过新型农村合作医疗报销5210.71元，医保机构确认1237.2元医疗费不符合医保报销规定。原告就余额4，086.07元要求被告理赔，双方协商未果，原告诉至法院，请求人民法院支持其诉讼请求。上述事实有原、被告的陈述，原告向法庭举示的保险单、依兰县城南骨伤医院住院病案、用药明细、住院患者费用结算清单及医疗住院费发票、依兰县××××乡德裕村村委会出具的介绍信、依兰县新型农村合作医疗住院医药费报销单等四组证据在卷佐证。
原告徐某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司（以下简称太平洋保险哈尔滨公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐某某的委托代理人曲东梅，被告太平洋保险哈尔滨公司的委托代理人韩冷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，本案争议的焦点为：被告是否与原告签订了包含“被保险人发生意外事故要求保险人理赔的医疗费应符合当地医保机构规定的报销范围，超出范围的不予理赔”内容的保险合同，并针对该内容向投保人作出提示或明确说明。案件审理期间，被告太平洋保险哈尔滨公司未向法庭举示其与原告签订的包含上述免责内容的保险合同，亦未举示证据证明其就免责内容另行向原告作出提示或说明，其应该承担举证不能的不利后果，故被告不应赔偿原告超出医保机构报销范围部分医疗费的抗辩主张，本院不予支持。原告举示法庭的保险合同（保险单）是双方真实意思表示，且内容不违反法律规定，双方应遵照执行。原告辩解中主张按（9296.78元-5210.71元-100元）*80%进行理赔，符合案件事实、合同约定和相关法律规定，本院予以支持，被告依法应承担赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，判决如下：

中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司于本判决生效后十日内给付原告保险理赔款3,188.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元由中国太平洋人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。

审判员　　关东航

书记员：冼昌琼