徐某某与中国人寿保险股份有限公司荆门分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）徐某某。
委托代理人刘炜，荆门市法律援助中心指派律师。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司荆门分公司。
负责人李清华，总经理。
委托代理人李晓泉，湖北兴联律师事务所律师。

上诉人徐某某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司荆门分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2014）鄂东宝民二初字第00240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月5日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月10日公开开庭进行了审理。上诉人徐某某及其委托代理人刘炜、被上诉人人寿保险公司的委托代理人李晓泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告徐某某诉称，其分别于2004年11月、2005年6月、2006年5月、2013年4月在人寿保险公司投保了康宁定期保险、康宁终身保险。在投保时，保险代理人并未对合同相关条款进行说明。2014年4月25日，徐某某因病入住荆门市第一人民医院，后因病情严重转入同济医院住院治疗，花费医疗费101581.45元。出院后，徐某某依据四份保险合同向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司仅对徐某某2013年4月投保的康宁终身保险进行赔付，对其他三份保险以未达到合同约定的重大疾病赔付标准为由拒赔。人寿保险公司违背诚实信用原则和法律的有关规定，在订立合同时未告知合同条款，人寿保险公司应该承担保险责任。故诉请法院判令人寿保险公司支付保险金30000元，并承担本案诉讼费用。
原审被告人寿保险公司辩称，1、人寿保险公司对保险合同的条款内容及责任免除条款履行了明确说明义务，保险条款中明确载明了承保范围，徐某某在三份投保单的“声明与授权”栏签字，说明保险人已履行了提示说明义务，徐某某对保险条款内容已知晓；2、徐某某所患疾病不属于前三份保险合同约定的“重大疾病”，不属于保险责任范围。
一审法院查明，2004年11月12日、2005年6月1日、2006年5月28日、2013年4月27日，徐某某先后在人寿保险公司投保了四份人身保险合同，其中2004年、2005年投保的是康宁定期保险，保险金额均为5000元，2006年投保的是康宁终身保险，保险金额为10000元。四份保险合同均承保“重大疾病”，其中前三份保险条款载明的“重大疾病”是指心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉旁路手术、脑中风等十种，2013年的保险合同条款载明的“重大疾病”包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术等疾病。2014年4月，徐某某因病住院，并经确诊为“二尖瓣关闭不全”，属于心脏病类疾病，经手术治疗出院后，徐某某就投保的四份保险合同向人寿保险公司理赔，人寿保险公司对2013年4月27日承保的保险合同进行了赔付，对前三份保险合同以徐某某所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病标准为由拒绝赔付，双方为此发生争议。
一审法院认为，本案争议焦点为徐某某所患的“二尖瓣关闭不全”是否属于前三份保险合同约定的保险责任范围。徐某某先后四次在中国人寿公司投保康宁定期保险和康宁终身保险，双方成立人身保险合同关系，均应依照保险合同行使权利和履行义务。关于徐某某所患的“二尖瓣关闭不全”是否属于前三份保险合同约定的保险责任范围的问题。一审法院认为，徐某某所患的“二尖瓣关闭不全”是否达到了保险公司承保的“重大疾病”的标准，应该依照相应的保险合同来认定。徐某某主张，其所患疾病属于前三份保险合同载明的“心脏病（心肌梗塞）”，属于“重大疾病”范畴，并且保险条款属于格式条款，应该作出有利于被保险人的解释。原审认为，前三份保险合同对属于“重大疾病”的“心脏病（心肌梗塞）”有明确的界定，仅限于心肌梗塞类心脏病，虽然徐某某所患的“二尖瓣关闭不全”也属于“心脏病”，但不同于心肌梗塞，因此，徐某某所患疾病不属于前三份保险合同的责任范围；另外，对于“重大疾病”界定的条款虽然是格式条款，但并不产生理解上的歧义，不应作出对被保险人有利的解释。徐某某还主张，其先后四次投保了相同性质的保险，应该按照相同的标准予以赔付。一审法院认为，合同权利的行使应该以相应的合同内容为依据，本案争议的前三份保险合同与第四份保险合同内容存在差异。第四份保险合同将“重大疾病”界定为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术等疾病，“二尖瓣关闭不全”属于心脏瓣膜手术类疾病，因而属于2013年投保的保险合同责任范围，但该界定有别于前三份保险合同对“重大疾病”的界定。因此，徐某某以其所患疾病属于第四份保险合同的责任范围为由来主张保险公司承担前三份保险合同的保险责任，依据不足，不予支持。
对于徐某某提出的人寿保险公司就保险合同内容未向其履行提示和明确说明义务的抗辩意见，一审法院认为，中国人寿公司提交的三份《个人保险投保单》证实，徐某某在投保单的“声明与授权”栏签名，表示其认可保险公司对保险合同条款内容履行了说明义务的事实，因此，对于徐某某的该项抗辩意见，不予采纳。
综上，徐某某所患的“二尖瓣关闭不全”不属于前三份保险合同约定的保险责任范围，人寿保险公司不应承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告徐某某的诉讼请求。案件受理费550元，减半收取275元，由徐某某负担。
二审查明，一审法院认定的事实属实。
二审补充查明，双方于2004年、2005年、2006年签订的保险合同条款第二十三条规定：“……重大疾病：是指下列疾病或手术之一：1、心脏病（心肌梗塞），（注1）”。注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

本院认为，双方在二审中争议的是：徐某某与人寿保险公司签订的前三份保险合同载明的重大疾病之一心脏病（心肌梗塞）应理解为心肌梗塞还是心脏类疾病。
徐某某主张，其所患的“二尖瓣关闭不全”是心脏类疾病，属于前三份合同条款重大疾病之一，心脏病（心肌梗塞）的范围。如果人寿保险公司本意是将心脏病的承保范围限定在心肌梗塞，可直接表述为心肌梗塞，没有必要表述为“心脏病（心肌梗塞）”。人寿保险公司主张，保险条款中关于重大疾病的条款没有歧义，合同条款第二十三条以及合同中的注释一可说明关于心脏病的重大疾病指的就是心肌梗塞。
双方是基于对格式合同条款的理解发生争议。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”也就是说，对于格式条款，只有根据通常理解不能消除对格式条款的歧义时，才能够作出不利于提供格式条款一方的解释。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该款的真实意思。”本案中，合同条款第二十三条是用括号标明心肌梗塞并紧贴在心脏病之后，徐某某认为，结合注释1的内容，“心脏病（心肌梗塞）”应解释为心肌梗塞是对心脏病的例举。本院认为，括号作为标点符号没有举例说明的用法，注释1对”心脏病（心肌梗塞）”的定义、要件作出详细说明，条款的表述足够明确，按照通常理解，应是对某一种疾病的解释，加上注释中有“心肌坏死”、“心肌梗塞变异”等文字，应当理解为心肌梗塞。而心脏病种类繁多，该注释内容不可能是对心脏病这一类病的解释。因此，“心脏病（心肌梗塞）”这一概念表述尽管不够专业、规范，但并不产生理解上的歧义。一审法院认为保险条款对心脏病（心肌梗塞）明确界定为心肌梗塞，并无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人徐某某负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　刘　俊 代理审判员　　马晶晶 代理审判员　　冯　杰

书记员：马咏莲