张某某与上海市儿童医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：张某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍在山东省莱芜市，现住本市嘉定区。
　　法定代理人：张峰(系原告父亲)，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍地及现住址同原告。
　　委托诉讼代理人：陈明明，信利律师事务所上海分所律师。
　　委托诉讼代理人：潘海峰，信利律师事务所上海分所律师。
　　被告：上海市儿童医院，住所地本市普陀区。
　　法定代表人：于广军，院长。
　　委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。
　　原告张某某与被告上海市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月4日立案后，依法适用简易程序，组织双方证据交换并公开开庭进行了审理。原告的法定代理人及其委托诉讼代理人陈明明、被告的委托诉讼代理人沈成良均到庭参加诉讼。审理中，经原、被告合意并经本院院长批准，本案延长简易程序审理期限三个月。本案现已审理终结。
　　原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告按30%的比例赔偿原告医疗费68,443.40元、住院伙食补助费400元、营养费15,400元(包含住院期间20天的营养费800元和营养期365天的营养费14,600元)、残疾赔偿金816,408元、护理费135,774.48元(包含住院期间20天因护理原告其父母二人产生误工损失4,634.48元、护理期1006天中父母一人次的误工费90,720元和护工护理费40,420元)、交通费1,500元、后续治疗费100,000元；2、判令被告赔偿精神损害抚慰金30,000元、律师代理费5,000元、鉴定费3,500元。
　　事实与理由：原告自出生始随父母在上海城镇地区生活。2016年6月，原告因视力下降、运动障碍、头晕等身体不适，前往被告眼科就诊，查体后被建议神经内科就诊，在神经内科予脑彩超检查后继续由眼科诊治，被诊断为共同性内斜视，予相关治疗。同年11月5日，原告因“视力下降四月余，行走障碍3月”入住被告处，入院诊断为：视力下降伴运动障碍待查(视神经脊髓炎？)，并在全麻下行经脑室镜第三脑室囊肿切开+第三脑室底造痿术，于同年11月24日出院，出院诊断为：梗阻性脑积水，先天性第三脑室囊肿。出院后在被告处及上海市第一人民医院复诊数次。截至2019年5月11日，原告因诊治共计支付医疗费68,443.30元及交通费1,500元。为本次诉讼，原告聘请律师支出律师代理费5,000元。原告认为，被告对脑彩超的异常结果未引起注意并予足够重视，存在延误治疗，且错过患儿疾病的最佳诊疗时机等过错，导致原告目前双眼存在视力障碍的永久性损伤。
　　为证明该主张，经原告申请，由法院委托宝山区医学会对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，2018年4月28日，宝山区医学会出具鉴定意见书，分析认为：1.医方眼科初诊符合诊疗常规，此时患者已存在视神经萎缩状况；眼科复诊专业治疗正确；神经外科对“第三脑室囊肿并发脑积水”诊断正确，手术指征明确，整个治疗过程符合诊疗常规；2.根据现有鉴定材料：医方6月13日神经内科就诊时安排做相应检查，显示脑彩超结论异常，患方未继续在神经内科就诊，作进一步检查治疗，造成病情延误；3.医方眼科虽然已告知患方应排除神经内科疾患，6月21日复诊时未能跟踪神经内科诊疗意见，未在排除颅内病变的基础上进行眼科治疗，对患者病情延误诊断有一定责任。据此评定：本例属于对患者张某某人身的医疗损害；上海市儿童医院在医疗活动中存在眼科虽然已告知患方应排除神经内科疾患，6月21日复诊时未能跟踪神经内科诊疗意见，未在排除颅内病变的基础上进行眼科治疗，对患者病情延误诊断有一定责任的医疗过错，与患者张某某的人身损害结果存在因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者张某某的人身损害等级为四级；4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3,500元。
　　因原、被告对该会鉴定意见均持有异议，申请再次鉴定，故由法院委托上海市医学会再行医疗损害鉴定。2019年1月9日，上海市医学会出具鉴定意见书，分析认为：1.本病例在医方眼科首诊，先建议排查颅内疾患，其后诊断“远视、共同性内斜视”，并予以验光、配镜，符合眼科诊疗常规；2.但患儿在神经内科就诊时，医方未能根据主诉症状选择合适的CT、磁共振等检查手段，客观上延迟了其颅内疾患的诊断，而患儿后续出现了进一步视力下降和行走障碍，亦未能引起患方足够的重视，没有及时随访和复查；3.依据送鉴影像资料，术前患儿脑室扩大明显，第三脑室囊肿，继而引起双侧脑室扩大加重、脑积水，表明其为先天性且长期存在，并逐步发展至严重颅内高压，导致视神经乳头水肿→继发性视神经萎缩→视力障碍等病变。4.患儿自身先天性疾病是造成目前视力严重障碍的主要原因，而医方的神经内科延误诊断的医疗过错，也对此不良后果有一定的影响，若早期干预治疗，不排除对现有视力有改善作用。据此评定：1.本例属于对患者人身的医疗损害；2.儿童医院在医疗活动中存在延误诊断的医疗过错，与患者张某某的目前状况存在一定的因果关系；3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者张某某双眼视力光感状况的人身医疗损害等级为二级丁等，对应XXX伤残；4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。被告支付鉴定费3,500元。
　　现原告对上述市医学会鉴定意见书所确认的损害后果予以认可，但不认可鉴定意见就延误治疗对后果的原因力大小的判定。虽然患方未及时就诊，但被告系专业医疗机构，原告认为应由被告承担更多的赔偿责任，故主张由其承担30%赔偿责任，请求判如所请。
　　被告承认原告在本案中所主张的事实，就原告的诉讼请求认为，该被告的医疗行为是否具有过错，已由上海市医学会进行医疗损害鉴定，评定该被告对患儿承担轻微责任，故认可按10%的比例承担赔偿责任。对原告主张的各项损失，对医疗费总额无异议，但不同意就病区服务费1,170元及鉴定后产生的医疗费1,809.30元计入损失；对住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、律师代理费无异议；就护理费，住院期间20天的护理费认可按本市最低工资标准计算父母一人次误工费用，剩余护理期1006天仅认可护工护理费，不认可父母误工费用；精神损害抚慰金要求按过错程度确定；后续治疗费尚未实际发生，不予认可。
　　本院认为，被告承认原告主张的诊疗事实，故对该事实本院予以确认。原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，被告亦予认可，本院予以准许。关于本案医疗损害赔偿比例，则应根据医疗行为过错在损害后果中的原因力大小而定。鉴于临床医疗行为具有的专业性、实践性、复杂性特点，该原因分析必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。
　　本案业经区级、市级医学会两次鉴定，针对上述问题，两级医学会组织相关专家均已作出相应鉴定意见，但对损害后果原因力的评判并不一致。区级医学会虽认定被告的医疗行为是次要原因力，但认为患儿目前的损害后果非医方过错所导致，系患儿自身先天性疾病的原因，故评定损害等级为四级，未构成残疾；而市级医学会认为患儿目前的损害后果系被告不当的诊疗行为所致，医方在患儿人身损害等级为二级丁等，相当于XXX伤残这一结果中的原因力为轻微，故两份鉴定意见中从原因力判定、损害后果等方面均存在本质不同。医疗行为与损害后果判定具有不可分割性，两者不可分割拼凑。由于原、被告均不认可区级医学会的鉴定意见并提出二次鉴定，且均合意表示以市级医学会鉴定意见为准，故区级医学会出具的鉴定意见书本院不予采纳。本院对原告提出被告的医疗行为过错对于损害后果中的原因力以区医学会鉴定意见为据的主张不予采纳，对上海市医学会出具的鉴定意见书予以采信。在该份鉴定意见书中，虽然评定被告过错医疗行为在损害后果中的原因力仅为轻微，家属对原告自身的病情改变，未能够引起足够重视进行随访与复查，存在不足。但对于不具备专业医学知识的普通患者而言，出现疾病症状后前往医院诊疗，根据医嘱进行治疗是普遍现象，原告监护人亦如此，其对病情的诊断与治疗更大程度上依赖于医方的诊疗。而被告作为目前国内评定等级最高的三级甲等医院，应当拥有较高的医疗水平，其中行医的医师，亦应具备更好的专业素养，现由于医护人员未尽谨慎检查义务发生上述过错的行为显然与其医疗水平不相符合。综上所述，根据被告的过错程度及其对原告最终损害后果所占原因力比例，本院酌定被告承担20%的赔偿责任。
　　就原告的损失范围，被告对原告主张的住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、律师代理费无异议，未侵害他人利益，本院予以确认。对其他有争议的损失，本院分述如下：
　　1.医疗费，就病区服务费1,170元，因原告未能就该笔费用提供相应的病史及支出明细，亦就该支出的合理性与必要性予以说明，故该笔费用的关联性不予认定；原告于2019年5月11日在莱芜益寿堂医药有限公司购买的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，支出1,809.30元，但就药物购买未能提供相应医嘱，亦未就该药物在后期治疗中所必需提供其他证据予以证明，故该笔费用的关联性本院亦不予确认。其余医疗费被告均同意计入损失，并无不当，本院予以确认。故本案医疗费核定为65,464.10元。
　　2.护理费，关于住院期间护理费，考虑原告住院时的年龄、病情及护理需求程度，其主张父母二人护理尚属合理，本院予以支持。就护理费用标准，原告主张按照本市最低工资标准主张父母的误工费损失作为护理费的标准，并无不当，本院予以确认。参照本市上一年度最低工资标准为2,480元/月，住院期间护理费核定为3,307元。原告主张的标准为2,520元/月，该金额有误，本院予以更正。其余护理期，根据原告病情，其主张两人护理并无依据，本院不予支持；考虑原告的年龄、护理需求等，由其父或母一人护理较为适宜，原告按最低工资标准的误工费主张该项费用，并无不当，本院予以准许。故护理期1006天的护理费核定为83,163元。综上，本案全部护理费确认为86,470元。
　　3.精神损害抚慰金，考虑本案原告的损害后果及被告的过错程度，本院酌情确定为6,000元。
　　4.后续治疗费，原告主张后期需要持续使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠药物，相关费用在本案中一并处理，但原告就其之后需长期持续性使用该药物未提供相应医嘱，就该项治疗的必要性没有相应证据，且费用尚未实际发生，故原告可待实际发生后并提供必要性证据再另行主张，本案中不作处理。
　　综上，除律师代理费、精神损害抚慰金外，原告全部损失共计985,642.10元，由被告承担20%为197,128.42元，加上律师代理费及精神损害抚慰金，被告共计应赔偿原告208,128.42元。
　　依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
　　一、被告上海市儿童医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某某各项损失共计208,128.42元；
　　二、原告张某某的其余诉讼请求不予支持。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　医疗损害鉴定费7,000元由被告上海市儿童医院负担(已支付3,500元)。
　　案件受理费6,945.67元，减半收取3,472.84元，由被告上海市儿童医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：刘  薏

书记员：徐智珍