张淑梅与新华人寿保险股份有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：张淑梅，女，1958年8月27日出生，汉族，住石家庄市长安区。
委托诉讼代理人：尹艳丽，河北德创律师事务所律师。
被告：新华人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市长安区东大街5号开元金融中心写字楼13层A-E、25层。
负责人：黄启永，公司总经理。
委托诉讼代理人：郝丽静，公司员工。
委托诉讼代理人：张峰，河北明杰律师事务所律师。

原告张淑梅与被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称新华人寿河北公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年10月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张淑梅的委托诉讼代理人尹艳丽、被告新华人寿河北公司的委托诉讼代理人郝丽静、张峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张淑梅向本院提出诉讼请求：1、依法确认被告单方解除与投保人、原告签订的《康健华贵A款医疗保险合同》的行为无效，不发生解除合同的效力。2、判决被告继续履行《康健华费A款医疗保险合同》，支付保险金共计9471.77元。3、被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2018年1月10日，原告的女儿郝佳以原告张淑梅为被保险人在被告处投保了康健华贵A款医疗保险，投保人郝佳和原告与被告签订了保险合同，保险金额为20万元，保险期间为2018年1月11日至2019年1月10日，保险费为2139元，同时约定了赔付项目和计算标准，保险费用已于2017年12月26日交于被告。2018年3月13日原告因眼睛不适到河北医科大学第二医院就诊，经检查，诊断为双眼年龄相关性黄斑变性（右眼瘢痕期，左眼湿性），双眼白内障，风湿病，住院6天，扣除医保统筹支付的费用，原告个人自付医疗费用5181.81元，原告出院后依照保险合同向被告提交了理赔申请。被告依约在扣除年度免赔额5000元后，理赔181.81元。后原告又于2018年04月18日以上述同诊断眼病住院3天、于2018年5月22日住院3天，扣除医保统筹支付的费用，原告个人自付医疗费用分别为4449.19元、5022.58元，费用共计9471.77元，原告出院后依照保险合同向被告提交了理赔申请，被告以“故意不如实告知”为由解除《康健华贵A款医疗保险合同》，终止合同效力，并拒赔。因被告违法单方解除保险合同，拒绝履行赔付义务。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。
被告新华人寿河北公司辩称：1、根据保险合同约定，投保人郝佳在投保时故意未履行如实告知义务，未告知我方被保险人张淑梅投保前即存在眼部疾病住院并治疗，被告有权单方面解除保险合同，并拒绝理赔。我方虽对原告进行了体检，但体检内容仅为常规表面检查，仅得知原告眼底右眼陈旧性黄斑病变，但对于双眼白内障、右眼瘢痕期、左眼湿××症投保人未履行如实告知义务；2、原告第一次向我公司申请理赔时，申请金额为5181.81元，扣除合同约定年度免赔金额5000元后，理赔数额仅为181.81元，故我方未进行查勘，对于第一次理赔不能视为我方已经知道其存在既往病症和其2016年住院情况。其第二次即2018年5月25日出院后申请理赔时，我方才进行相关查勘，自此发现原告2016年存在3次住院治疗，并与眼部疾病有关，才得知原告未履行如实告知义务。因此2018年5月28日作出理赔绝对通知书，解除合同，拒绝理赔，没有超过30日，不适用《保险法》规定的合同解除权自保险人知道由解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭的情形。
本院经审理认定事实如下：2017年12月22日，郝佳为张淑梅在新华人寿河北公司投保（保单合同号：887674038939）《福享金生A款终身年金保险》（分红型）（保险金额为5000元、保险期间为终身、交费方式为年交、交费期间为5年、保险费为13790元）、《康健华贵A款医疗保险》（保险金额为200000元、保障计划类别为计划一、保险期间为1年、交费方式为一次交清、保险费为2139元），投保人为郝佳，被保险人为张淑梅。新华人寿保险股份有限公司《个人保险基本条款》第七条“明确说明与如实告知”：……本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司绝对是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。……《康健华贵A款医疗保险利益条款》第六条“保险责任”约定：本合同保险期间内，本公司承担医疗费用保险金责任。……1、住院医疗费用保险金：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。……康健华贵A款医疗保险保证计划表计划一：医院类别为认可医院、年度免赔额为5000元、医疗费用保险金年限额为200000元……电子投保单中投保告知部分保险人对投保人询问的记载如下：……15、在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？；16、在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？答案为印刷体“否”。在电子投保申请确认书，有“3、请您确认：……健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误；如您有未如实告知的情形，本公司有权依法解除保险合同。”字样，下方有投保人本人书写的“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”底部有下方郝佳在投保人栏、张淑梅在被保险人栏亲笔签名，投保日期标注为2017年12月22日。
另查明，河北医科大学第二医院住院病案（病案号1015524、第1次住院）显示，张淑梅因主要诊断：右眼玻璃体积血、其他诊断：右眼息肉状脉络膜血管病变、双眼泪囊炎术后于2016年9月7日至2016年9月13日在该院住院；河北医科大学第二医院住院病案（病案号1015524、第2次住院）显示，张淑梅因主要诊断：双眼年龄相关黄斑变性（右眼瘢痕期、左眼湿性）、其他诊断：双眼白内障、风湿病于2018年3月13日至2018年3月16日在该院住院。入院记录既往史部分记载：“眼部手术史：2年前在我院因右眼年龄相关性黄斑病变曾行3次玻璃体腔注药术……”（本次住院后张淑梅向新华人寿河北公司就本次住院个人自费金额5181.81元主张理赔，2018年4月23日新华人寿河北公司在扣除年度免赔额5000元后向张淑梅支付保险金181.81元。）；河北医科大学第二医院住院病案（病案号1015524、第3次、第4次住院）显示，张淑梅因主要诊断：双眼年龄相关黄斑变性（右眼瘢痕期、左眼湿性）、其他诊断：双眼白内障、风湿病分别于2018年4月18日至2018年4月21日、2018年5月22日至2018年5月25日在该院住院，两次住院个人自费金额分别为4449.19元、5022.58元。2018年5月28日，新华人寿河北公司向张淑梅出具理赔决定通知书（理赔决定为：1、解除保单项下《康健华贵A医疗保险》，该险种终止；2、不予给付医疗保险金。依据为：投保人故意不履行如实告知义务的规定。）

本院认为，被告新华人寿河北公司承认郝佳为原告张淑梅投保《福享金生A款终身年金保险》（分红型）、《康健华贵A款医疗保险》的事实，故对原告主张的投保事实予以确认。郝佳作为投保人、原告张淑梅作为被保险人，其与被告新华人寿河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。根据原告的起诉和被告的答辩，本院认为，本案有两个主要争议焦点：一、投保人是否违反了如实告知义务；二、被告是否因自知道有解除事由之日起，超过三十日未行使合同解除权而致其消灭。关于第一个争议焦点：本院认为，《保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，郝佳作为投保人、张淑梅作为被保险人，其在投保过程中接受保险人新华人寿河北公司的“投保告知”询问时，对“15、在过去的5年内，您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗，或被医生建议住院治疗，或因疾病连续服药超过1个月？”、“16、在过去2年内，您是否接受过X光，超声，CT，核磁，心电图，内窥镜，病理检查，血液，尿液检查，及其他特殊检查且检查结果异常？”等问题在回答时均勾选了“否”，并均在电子投保申请确认书签字确认。但实际情况是，被保险人张淑梅因右眼玻璃体积血、双眼泪囊炎术后等病症于2016年9月7日至2016年9月13日在河北医科大学第二医院院住院治疗，且于2016年9月9日进行了“右眼玻切＋雷珠单抗注药术”手术，术前医院对其进行的眼部彩色超声检查结果显示左右眼均异常。由此可见，双方在签订保险合同，被告对投保人进行“投保告知”询问时，投保人未对被告的相关询问进行如实告知，且其隐瞒的事实属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况。对于原告“被告已经对其进行体检，知晓所患眼部疾病且未进行进一步检查，因此其告知义务免除”的主张。本院认为，被告在承保时对被保险人所作的体检为常规体检，其结论仅具有参考意义，体检并非保险公司的法定义务也非保险合同的约定义务，但如实告知义务是投保人的法定义务，体检不能代替也不能免除投保人的如实告知义务，对于原告的该项主张本院不予支持。因此，投保人违反了如实告知义务，且足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告享有合同解除权。关于第二个争议焦点：本院认为，《保险法》第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，2018年4月23日，被告就原告于2018年3月13日至2018年3月16日在河北医科大学第二医院住院治疗双眼年龄相关黄斑变性（右眼瘢痕期、左眼湿性）等病症个人自费金额181.81元（扣除年度免赔额5000元）进行了理赔。本次入院记录既往史部分有如下记载：“2年前在我院因右眼年龄相关性黄斑病变曾行3次玻璃体腔注药术……”。另，本案审理中，业务员郭咏鑫出庭陈述其在为原告代办2018年3月13日至2018年3月16日住院费用理赔事宜时曾将原告于2016年9月7日至2016年9月13日在河北医科大学第二医院的住院病案提交给被告。按照社会一般人的常识判断，被告对原告2018年3月13日至2018年3月16日因治疗眼部疾病住院费用的申请进行理赔时，被告必是对原告申请理赔的病历资料进行了基本审核，其核赔应视为被告对原告投保前即患有眼部疾病并曾住院治疗情形的知晓。被告并未拒赔和行使合同解除权，并于2018年4月23日进行了理赔，因此被告的合同解除权因自知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。对于被告“原告第一次向我公司理赔时，因扣除合同约定年度免赔金额理赔数额仅为181.81元，故未进行查勘，因此不能视为我方已知道有解除事由”的答辩意见，被告未提交相关证据予以证实且不符合一般常理，本院不予采纳。原告于2018年4月18日至2018年4月21日、2018年5月22日至2018年5月25日在河北医科大学第二医院两次治疗眼部疾病产生个人自费金额9471.77元（分别为4449.19元、5022.58元），属于《康健华贵A款医疗保险》第六条约定的“住院医疗费用保险金”保险责任范围，被告应当在保险责任范围内赔付原告保险金。综上所述，原告张淑梅要求确认被告新华人寿河北公司解除保单号为887674038939项下《康健华贵A款医疗保险》的行为无效及支付保险金9471.77元的诉讼请求于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决如下：

一、原告张淑梅为被保险人、被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司为保险人，保单号为887674038939项下《康健华贵A款医疗保险》合同继续履行；
二、被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张淑梅保险金9471.77元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费50元，减半收取计25元，由被告新华人寿保险股份有限公司河北分公司负担（自本判决书生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费50元并提交缴费收据原件（收款单位：河北省石家庄市中级人民法院，账号：62×××47，开户银行：河北银行华兴支行）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。

审判员 路丽欣

书记员： 王磊