张某明与通城县人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：张某明。委托诉讼代理人：杜佳，湖北德馨律师事务所律师，特别授权代理。被告：通城县人民医院。法定代表人：金凌应，院长。委托诉讼代理人：吴四国，湖北泰元律师事务所律师，特别授权代理。

原告张某明诉称：2014年2月4日，原告在被告通城县人民医院治疗左股骨颈骨折，同年2月18日出院。2015年8月17日，原告在被告通城县人民医院治疗过程中，由于被告技术错误，将本应五到八年才可取出的钢钉在一年半就取出来，造成原告终身残疾。请求：1、判决被告通城县人民医院赔偿原告直接损失300000元。2、判决被告通城县人民医院赔偿原告精神损害抚慰金10000元。3、诉讼费由被告通城县人民医院负担。被告通城县人民医院辩称：我院诊疗及手术符合规范，原告左股骨头坏死与其自身疾病有关，与我院医疗行为无直接因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。审理查明：2014年2月4日，原告张某明因左股骨颈骨折到被告通城县人民医院住院治疗，2月9日行左股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定术，2月18日出院。2015年8月17日，原告张某明到被告通城县人民医院要求行内固定取出术，被告通城县人民医院以“左股骨颈骨折术后”收入院。次日，被告通城县人民医院对原告张某明行内固定取出术，8月21日原告张某明出院。2016年3月份，原告张某明以其左股骨坏死，是被告通城县人民医院内固定取出术不当造成，要求做医疗事故鉴定，2016年6月2日，咸宁市医学会作出咸医鉴（2016）003号医疗事故技术鉴定书，认为：1、患者目前存在左股骨头缺血性坏死、关节变形、髋关节功能轻度受限、跛行等损害后果。2、患者因外伤导致左股骨颈骨折在通城县人民医院行“左股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定术”，术后18个月行“左股骨颈内固定物取出术”，虽然医方术前对股骨头坏死估计不足，没有进一步检查，但诊断及手术指征明确，术后亦达到了预期目标。因头下型骨颈骨折均易发生股骨头缺血性坏死，是常见并发症，故患者目前的损害后果与其自身疾病有直接因果关系，与医方的医疗行为无直接因果关系。结论是本病例不属于医疗事故。原告张某明不服该鉴定书，申请复核，湖北省医学会受理后，原告张某明认为被告通城县人民医院的病历及x光片系伪造，湖北省医学会于2016年8月12日中止本医疗事故技术鉴定程序。2017年3月8日，原告诉至本院。审理过程中，原告张某明申请重新进行医疗事故技术鉴定。2017年11月6日，湖北省医学会作出鄂医损鉴（2017）010号医疗损害鉴定意见书，鉴定专家分析认为：一、关于内固定取出时机。1、根据《外科学》（第8版）、《骨科学》（人民卫生出版社）的相关规定，对内固定的取出时间未作出明确规定，临床上对内固定取出的手术指征并无明确的定义。但对于出现内固定失败、感染，骨折不愈合的患者可以进行内固定取出；对临床骨折正常愈合的患者是否需要取出内固定以及取出时间尚缺乏统一的意见。2、鉴定专家组经审阅患者2014年9月12日、2015年7月18日X光片显示；左股骨颈断端愈合。说明医方在患者骨折骨性愈合的情况下，取出内固定物有手术适应证，无禁忌证。二、医方存在的医疗过失行为。1、鉴定专家组经审阅患者2017年10月23日等X光片显示；医方在取出内固定物时，金属垫圈未取出。2、对病情评估不充分，相关检查落实不到位；医方在《医患沟通记录》中记载：“。股骨头负重区欠光整”。根据《骨科学》（人民卫生出版社）的相关规定，尽管股骨头坏死影像学检查首选X线片，但MRI是本病最敏感、最早期的检查方法，对于有股骨头坏死诱发因素的患者，X线或CT未发现坏死征象时，应行MRI明确诊断。取钉前有螺钉存在不宜做MRI，但取钉后应早做MRI检查，告知病人是否有早期股骨头坏死，采取对应的预防加重措施。3、乙方在取出内固定手术前告知不充分：1）病情告知不充分：《外科学》（第8版）、《骨科学》（人民卫生出版社）；“研究表明创伤所引起的股骨头坏死的占坏死总量的40%，是最为常见的病因。经股骨头颈骨折、髋关节外伤性脱位、股骨头骨折均可引起股骨头坏死。约80%的股骨颈骨折（头下型）会引起股骨头坏死。且股骨头下骨折发生股骨头缺血坏死的机会很大”。手术医生和患者应当对内固定取出的指征有所了解，并充分知情内固定取出术中、术后可能存在的风险和收益，以使患者对取出内固定有合理的期盼值。而医方在术前未充分向患者告知该病情，以致于患者对自身疾病预后的期盼值过高。2）取出内固定物前未履行治疗方案知情选择：根据2015年8月17日首次病程记录记载：“。今来我院要求行内固定取出术”。尽管患者要求，但医生仍应客观评估患者是否存在“内规定失败、感染，骨折不愈合等”必须取出的原因，否则，医生还要综合考虑取出内固定可能诱发的相关潜在并发症和经济损失等方面的问题，向患者充分告知后，提出可供选择的治疗方案（取出或不取出内固定物），最终由患者选择。综上所述，患者股骨头坏死系其自身伤情所致的并发症，与医方上述医疗过失行为无因果。医方第“1”条过失行为对患者体内异物残留承担完全责任，第“2、3”条过失行为侵犯了患者的知情选择的权利。鉴定意见为：医方诊疗行为（中存在的过失）与患者目前的股骨头坏死之间无因果关系。异物残留医方承担全部责任。庭审中被告通城县人民医院自认手术取出残留在原告左腿中的金属垫圈医疗费为2000元至5000元。另查明，原告张某明2015年8月17住院取出内固定时花费医疗费4942.9元。以上事实有与原件核对无异的原告住院病历复印件、咸医鉴（2016）003号医疗事故技术鉴定书、鄂医损鉴（2017）010号医疗损害鉴定意见书及庭审时当事人陈述等在卷佐证。
原告张某明与被告通城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告张某明及其委托诉讼代理人杜佳、被告通城县人民医院的委托诉讼代理人吴四国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，一、被告通城县人民医院在本案中的医疗过错问题。湖北省医学会鉴定意见认为原告的股骨头坏死系其自身伤情所致的并发症，与被告的医疗行为无因果关系，异物残留医方承担全部责任。原告认为被告伪造病历，应当承担全部责任。其提供了被告单位医生签名的医患沟通记录复印件，认为该记录上“张旺明”非其本人签名，属被告伪造病历。从原告住院病历中入院记录病情陈述者签名“张旺明”、手术知情同意书患者签名“张旺明”、手术同意书患者签名“张旺明”、麻醉知情同意书患者签名“张旺明”等看，原告入院治疗，一直以“张旺明”的名字，庭审时原告也承认麻醉知情同意书患者签名“张旺明”是其本人所签，在限期举证期限内原告又不进行笔迹鉴定。另外，从原告的住院病历看，也未发现有纂改伪造的痕迹。本院无法认定被告伪造病历。因原告未提供确凿的证据证明，对其该请求依法不予支持。该鉴定意见真实、科学、合法，依法予以采信。但尽管原告张某明要求行内固定取出术，被告仍应客观评估原告是否存在“内规定失败、感染，骨折不愈合等”必须取出的原因，否则，被告还要综合考虑取出内固定可能诱发的相关潜在并发症和经济损失等方面的问题，向原告充分告知后，提出可供选择的治疗方案（取出或不取出内固定物），最终由原告选择。被告告知不充分的过失行为侵犯了原告的知情选择的权利，存在过错，应当承担相应的赔偿责任。二、关于原告的损失问题。1、因被告告知不充分的过失行为侵犯了原告的知情权，致使原告选择手术取出不是必须取出的内固定，被告应当赔偿原告多花费医疗费4942.9元、住院伙食补助费200元（50元/天×4天）、误工费酌情2359元（28305元/12月×1月）、营养费酌情450元（15元/天×30天）、护理费酌情2595元（31138元/12月×1月）、交通费酌情100元，合计10646.9元。2、因被告医疗过错，残留金属垫圈在原告体内，致使需要手术取出。虽然原告未提供证据证明该损失的数额，但被告自认该手术医疗费在2000元至5000元，本院酌情医疗费5000元，如日后原告因该手术损失超过5000元，可另行主张权利。3、因被告侵害了原告的知情权致使原告选择手术取出不是必须取出的内固定，致使原告身体和精神遭受痛苦，原告请求被告赔偿精神抚慰金10000元，依法予以支持。综上，原告的各项损失合计25646.9元，被告通城县人民医院应当赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、被告通城县人民医院在本判决书生效之日起三日内赔偿原告张某明各项损失25646.9元。二、驳回原告张某明的其他诉讼请求。本案依法收取案件受理费441元，由被告通城县人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。本判决书生效后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可在从规定履行期间的最后1日起计算，2年内向本院书面申请执行。否则，按自动放弃执行申请权处理。