张某与安某财产保险股份有限公司宜昌中心支公司机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书

原告张某，个体工商户。
委托代理人杨爱玲，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。
被严光建，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无固定职业，住宜昌市西陵区环城北路3-319号，居民身份证号码xxxx。
被告安某财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市夷陵大道65号3e商务大厦1201。
代表人戴力峰，该公司经理。
委托代理人赵江，该公司员工。

原告张某与被告严光建、安某财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“安某财保宜昌支公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2014年12月29日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2015年2月9日公开开庭进行了审理。原告张某及其委托代理人杨爱玲，被告严光建、安某财保宜昌支公司的委托代理人赵江到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。
经审理查明，2014年8月21日14时07分，被告严光建驾驶鄂e×××××号小型普通客车行驶至宜昌市东山大道中心医院专科门诊前，与原告张某驾驶的无牌两轮摩托车发生碰撞，造成原告张某受伤的交通事故。该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：张某负本次事故主要责任，严光建负本次事故次要责任。事故发生后，原告张某当即被送往宜昌市中心人民医院住院治疗22天，诊断为“一ⅱ级脑外伤⒈蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤⒉头面部皮肤挫裂伤二右腕关节smith骨折，右肺创伤性湿用肺，右侧胸腔少量积液。右侧5、6、7前肋骨折。三全身多处软组织损伤”。后于2014年9月12日转入宜昌市第二人民医院住院治疗，入院诊断“右桡骨远端粉碎性骨折、ⅱ级脑外伤术后”。住院治疗17天后，于2014年9月29日出院，出院医嘱“⒈全休3月，3月内避免患肢持重；⒉术后3周拆除石膏外固定并复查，在我科医师指导下行患肢关节功能锻炼或进一步治疗；⒊定期复诊复片（术后1月、2月、3月、6月、1年），术后1年骨折愈合后需再次手术取出内固定物，总费用约8500元左右；⒋术后1月复查颅脑ct；⒌随诊。”在此期间共发生门诊及住院医疗费42088.95元，其中被告严光建垫付10988元，原告自行支付31100.95元。
2014年11月19日，原告张某委托宜昌大公法医司法鉴定所对其伤残程度、后续治疗费、误工损失日、护理时限进行了鉴定，鉴定意见为：张某于2014年8月21日因车祸受伤，其伤残程度为x级。其后续治疗费为12000元人民币。其误工损失日为150日。其护理时限为90日。原告为此支付鉴定费2900元。
同时查明，原告张某系湖北五峰阳土家族自治县农业家庭户口，其于2011年起租住于宜昌市西陵区康庄路3号，并租用宜昌商场小吃城面类a-2号门店摊位从事餐饮工作至今。原告婚后于xxxx年xx月xx日出生育一子名张锐杰，其子出生后一直随原告居住生活于宜昌市西陵区康庄路3号。
另查明，被告严光建系其驾驶的鄂e×××××号小型普通客车车主。该车在被告安某财保宜昌支公司投保了机动车交通事故责任强制保险，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，保险期限为2014年1月14日零时起至2015年1月13日二十四时止。
上述事实，有原告的陈述，被告的答辩，原告提交的身份证复印件，户口簿复印件，被告严光建的机动车驾驶证复印件，鄂e×××××号小型普通客车车辆行驶证复印件，机动车交通事故责任强制保险单复印件，道路交通事故认定书复印件，宜昌市中心人民医院出院记录、出院诊断证明、门诊费及住院费收费票据，宜昌市第二人民医院出院记录、出院诊断证明、门诊费及住院费收费票据，宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票，原告与宜昌商场股份有限公司签订的宜昌商场小吃城租赁合同，原告与丁义珍签订的房屋租赁合同及丁义珍的房屋产权证复印件，宜昌市西陵区小林园社区居民委员会出具的证明两份，张锐杰出生证明复印件，被告严光建出具的收条一份，以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。

本院认为：一、公民的健康权应受法律保护。被告严光建驾驶车辆与原告张某驾驶的两轮摩托车发生碰撞，造成原告张某受伤的交通事故，经交警部门认定，张某承担本次事故的主要责任，严光建承担本次事故的次要责任，该认定有充分的事实和法律依据，原、被告双方亦无异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告严光建承担赔偿责任的依据。原告张某和被告严光建在自己所负责任范围内承担相应的民事责任，根据事故责任认定和本案的实际情况，本院确认被告严光建承担30％赔偿责任，原告张某自行承担70％。
二、被告安某财保宜昌支公司系事故车辆交强险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，被告安某财保宜昌支公司应在保险责任限额范围内分项对原告予以赔偿。被告安某财保宜昌支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于安某财保宜昌支公司的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告安某财保宜昌支公司未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告安某财保宜昌支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告安某财保宜昌支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。
三、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下：⑴医疗费42088.95元，根据原、被告出具的宜昌市中心人民医院、宜昌市第二人民医院门诊费收据及住院医疗收费收据、出院小结、出院诊断证明，本院予以确认。⑵住院伙食补助费1200元（30元／天×40天），根据原告住院共40天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费标准，结合我市实际情况按照每人每天30元的标准计算。⑶营养费1200元（30元／天×40天），营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告提交的出院小结及诊断证明虽未载明需加强营养，但根据原告因伤造成伤残的实际情况，本院酌情支持原告住院期间的营养费1200元。⑷后续治疗费8500元，根据原告提交的宜昌市第二人民医院出院记录载明“术后1年骨折愈合后需再次手术取出内固定物，总费用约8500元”，该费用为必然发生的费用。原告虽提交了鉴定结论，据以支持其后期治疗费12000元的诉请，本院认为，医疗机构作为原告后期治疗的直接实施者，其出具的诊断证明更为符合客观事实，故本院依据宜昌市第二人民医院出具的出院记录载明的8500元计算原告后续治疗费。⑸护理费2850元（26008元／年÷365天×40天），原告出院后无医嘱证实其出院后仍需陪护，故本院参照2014年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资收入标准酌情支持其住院期间的护理费。⑹误工费6840元（26282元／年÷365天×95天）。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。原告因伤残持续误工，误工时间计算至定残前一天即95天。原告主张误工费标准为150元／天，未提供充分的证据予以证实，故参照2014年度住宿和餐饮业年平均工资收入标准计算其误工费。⑺残疾赔偿金58412元。①伤残赔偿金45812元（22906元／年×20年×10%），原告虽系农业户口，但其提供的证据足以证实其长期居住于城镇，生活来源于城镇，故伤残赔偿金按照城镇标准予以计算；②被抚养人生活费12600元（15750元／年×16年×10%÷2人），原告婚后生育一子，随其长期居住于城镇，故被抚养人生活费按照城镇标准予以计算。⑻交通费酌情支持300元。⑼精神损害抚慰金根据原告的伤残等级酌情支持2000元。⑽鉴定费2900元。以上合计126290.95元。关于原告主张的车损1000元，未提供证据予以证实，本院不予支持。四、被告安某财保宜昌支公司在交强险医疗费限额（10000元）内赔偿原告张某医疗费、住院伙食补助费、营养费、后期治疗费共计10000元；在交强险（110000元）内赔偿原告张某护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计70402元。以上两项合计80402元。超出交强险赔偿限额外的损失42988.95元及鉴定费2900元，合计45888.95元，由被告严光建承担30%的赔偿责任即13767元，原告张某自行承担32121.95元。被告严光建先期已支付的10988元予以抵扣。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：

一、被告安某财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某损失80402元。
二、被告严光建于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某损失13767元（已支付的10988元在执行中予以抵扣）。
三、驳回原告张某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费965元，减半收取482.50元，由原告张某负担337元，被告严光建负担145.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员　　马丽

书记员：李媛