张某某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告张某某，居民身份证号码xxxx男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区。
委托代理人刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。统一社会信用代码91230200702602751H。
负责人王洪涛，该分公司总经理。
委托代理人王巍，该分公司法律顾问。

原告张某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）人身保险合同纠纷一案,本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张某某诉称，2016年11月28日，原告张某某经被告人寿保险齐分公司业务员推荐购买了该公司的《安心卡》意外伤害保险，约定意外伤害残疾保险金额为15,000.00元/份，意外医疗保险限额为5000元/份、意外伤害住院日定额保险金20.00元/天。投保人与被保险人均为原告张某某，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费并已经手机激活保险卡。2017年11月1日，张某某在家中不慎自房顶上摔下，导致“左胫腓骨开放粉碎性骨折等”，在齐齐哈尔第一医院住院治疗9天，医疗费约4万余元。后经齐齐哈尔第一医院法鉴所出具司法鉴定意见书认定，张某某所受损伤评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出了理赔申请,被告知其所受伤残不符合其内部赔偿标准，保险公司不能予以赔偿，且医疗费根据损失补偿原则，原告医疗费已经由医保统筹部门支付大部分医疗费。仅同意赔付医疗费1580元、住院津贴180元。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告保险公司的拒赔理由系无效格式条款，应当认定为无效。根据《保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效”。所以投保人、被保险人张某某与被告人寿保险齐分公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”现被保险人张某某于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告人寿保险齐分公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。2、根据《保险法》第十七条的规定，提示与明确说明义务应当由保险人主动积极履行，而不是基于投保人的请求才被动产生。本案诉争保险合同系以互联网为载体方式订立、条款、保单等合同资料合同资料均是以网页这一数据电文形式呈现。投保人如需阅读具体保险条款，需主动在网页中点击链接的保险条款，此种方式完全与保险法及司法解释所规定相违背。保险人虽然已经用格式化的“投保人声明”对有关内容进行了提示并得到投保人肯定的反馈即点击确认后投保才完成，但因其条款内容并非以弹框式网页或强制投保人阅读等方式主动、完整的展现于投保人面前，而保险条款系事先由保险公司拟定统一的格式文本以链接方式体现，需要以一个链接点击另外一个链接才可看到该内容，但其条款链接有无投保人点击均不影响保险合同的订立，本案中被告人寿保险齐分公司无证据证实其已提供了本案所涉保险条款给投保人也无证据证实其已向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等免责条款进行明确说明的义务且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于其主张伤残赔偿金的保额应按残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。现原告起诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。
被告人寿保险齐分公司辩称，1、原告自发生事故至起诉的时间里一直没有向被告公司申请理赔，双方之间也没有发生争议。依据合同约定成按照正常的惯例，原告应当向被告公司送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据。原告至今为止未能提供有效证据证明其系意外导致受伤，不在保险理赔范围。该公司不应承担赔付责任。2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，被告公司不承担残疾赔偿金的赔付责任。原告受伤原因不明，根据合同的约定如果已经获得第三方赔偿的医疗费，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告巳获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益，被告公司也不承担医疗保险金的赔付责任。原告自行激活保险卡并依据保险合同索赔，即表明其已理解并认可保险合同及其条款，保险条款合法有效，应按条款履行。原告诉讼主张伤残的依据为单方委托，被告公司未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，鉴定委托方为迅达保险理赔咨询服务公司，被告公司不具备司法鉴定委托人的身份，其委托的结论不应作为诉讼案件的审理依据，严重的侵害了被告公司合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据。因本案不是因被告公司拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告公司的损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。
原告张某某为实现诉讼目的，向本院提交证据如下：
1、安心卡及由此生成保险责任信息，证实原告与被告人寿保险齐分公司之间存在保险合同关系以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。
2、理赔核定通知书、医疗费票据、住院病案、司法鉴定意见书。证明2017年11月1日，张某某在家中不慎自房顶上摔下，导致张某某“左胫腓骨开放粉碎性骨折等”，在齐齐哈尔第一医院住院治疗共计9天，医疗费花费约4万余元。后经齐齐哈尔市第一医院法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，张某某所受损伤评定十级伤残等级。
对原告张某某所提供的证据，被告提出如下质证意见：
对原告提供两组证据的真实性无异议，但通过保险条款约定，原告所受伤不属于保险责任范围，且其主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》评定伤残等级，原告所受伤害不符合《人身保险伤残评定（行业标准）》，该公司不承担给付责任。并且该条款约定系对保险责任的约定并非免责条款。
被告人寿保险齐分公司为证实其答辩理由，向本院提供如下证据：
1、中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款。证实该条款是保险合同内容之一，双方均应按照该条款执行。原告所受伤害不符合该条款中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。该公司不承担给付责任。
对被告人寿保险齐分公司所提供的证据，原告提出如下质证意见：对证据的真实性没有异议，但对于保险条款内容有异议，认为被告人寿保险齐分公司并未进行主动出示以及向投保人履行明确的说明义务。
根据能够确认的证据并参照当事人的陈述，本院确定本案事实如下：
原告张某某于2016年11月28日在被告人寿保险齐分公司购买了该公司的“安心卡”保险产品，并于当日激活，生效日期为2016年11月29日，约定意外伤害残疾保险金额为15,000.00元，意外伤害医疗保险金额5,000.00元。被保险人为原告张某某，投保人已按期全额缴纳保险费。2017年11月1日，张某某在家中不慎自房顶上摔下。事故发生后，张某某被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗，经诊断为“左胫腓骨开放性粉碎性骨折”等，支出医疗费共计3,420.00元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见，张某某所受伤导致身体十级伤残。

本院认为，原告张某某与被告人寿保险齐分公司签订的保险合同，其中保险条款系被告人寿保险齐分公司单方提供的格式条款，按照合同法和保险法规定，对格式条款发生争议的，应按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。按通常理解，除保险合同约定的免责条款的若干种情形外，被保险人在保险期限内发生意外伤害并构成伤残，被告人寿保险齐分公司应支付意外伤害保险金15,000.00元，医疗费共计3,420.00元。其诉讼请求符合法律规定，应予支持。被告人寿保险齐分公司的答辩主张，没有法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张某某意外伤害残疾保险金15,000.00元，意外伤害医疗费3,420.00元，共计18,420.00元。
如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费261元，减半收取130.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市市中级人民法院。

审判员 贾智刚

书记员： 关莹