张某来与高阳县医院、天津正天医疗器械有限公司医疗损害赔偿纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）张某来，住高阳县。
委托代理人庞保全，河北兴冀律师事务所律师。
上诉人（原审被告）高阳县医院，住所地高阳县向阳路26号。
法定代表人陈树人，该医院院长。
委托代理人杨鹏飞，该医院医务科科长。
委托代理人赵敏，河北兴阳律师事务所律师。
原审被告天津正天医疗器械有限公司，住所地天津空港经济区经一路西侧规划之路八东侧（经一路318号）。
法定代表人崔家明，该公司经理。
委托代理人李文炜，该公司法律顾问。

上诉人张某来、高阳县医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服河北省高阳县人民法院（2009）高民初字第793号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张某来及其委托代理人庞保全，上诉人高阳县医院的委托代理人杨鹏飞、赵敏，原审被告天津正天医疗器械有限公司（以下简称正天公司）的委托代理人李文炜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2008年9月20日在蠡县留史原告与他人发生交通事故，造成原告身体受伤，当天被送进高阳县医院住院治疗，经诊断为左股骨干中下段开放粉碎性骨折，伴骨外侧肌部分断裂。高阳县医院为原告实施钢板内固定手术，在住院期间，因左肩关节损伤，高阳县医院建议其去上级医院治疗，原告即于2008年10月8日在未办理出院手续的情况下，即转入保定二五二医院、保定法医院住院，并于2008年10月17日在保定出院。出院的当日原告仍未去高阳县医院办理出院手续，而是由其家属代为办理，高阳县医院对原告的家属未进行手术后的功能恢复及注意事项的医嘱。2008年12月28日原告感觉左腿肿胀疼痛，去高阳县医院检查，查出钢板折断，超声影像检查左侧下肢静脉未见明显异常，诊断为左侧下肢动脉硬化，建议进一步检查。2008年12月29日，原告到保定市第二医院就诊，诊断为左下肢深静脉血栓形成固定物折断，收入住院治疗，2008年12月30日在局麻下进行下腔静脉滤器植入术，后患肢逐渐消肿，无明显并发症，对症治疗两周后，血管外科情况治愈，于2009年1月16日出院，该院建议近期到北京继续治疗骨科情况。2009年2月2日原告因钢板断裂、骨折不愈合，住进北京积水潭医院。2月16日积水潭医院将钢板取出，重新做内固定骨术。术后，原告恢复顺利，于2009年2月26日出院。经法庭核实，原告在高阳县医院植入的钢板的合格证贴于原告的病历上，且合格证上显示的钢板编码与原告向法庭提供的钢板编码一致。被告正天公司认可该钢板系本企业生产的产品，并向法庭提供了该企业的营业执照、企业许可证、注册证、产品使用说明书、国家食品药品监督管理局认可的检测资格、国家质量技术监督局授权证书对比表，以说明产品为合格产品，被告高阳县医院认可所用钢板为合格产品，原告明确表示不申请对钢板质量或缺陷做鉴定。2013年10月31日保定市医学会对原告张某来钢板断裂及血栓形成做出了保医鉴2013—020号医疗事故技术鉴定书，结论为，患者术后出现钢板断裂及左下肢血栓形成，为骨折术后并发症，本医疗争议不构成医疗事故。在给原告及被告高阳县医院送达该医学鉴定书后，双方均未在法定期限内提出再次鉴定申请。原告提供高阳县医院住院费单据一张，证明在该院住院27天，花住院费19603.58元。原告提供在保定市第二医院住院费单据一张（原告的原件丢失，提供的复印件），证明在该院住院18天，花住院费29515.91元。原告提供在北京积水潭医院的住院费单据一张，证明在该院住院25天，花住院费46676.43元；2009年2月2日北京积水潭医院检查费单据一张，花费138.08元；2009年3月30日北京积水潭医院检查费单据一张，花费201.08元；2009年5月11日北京积水潭医院检查费单据一张，花费201.08元；2009年7月6日北京积水潭医院检查费单据一张，花费201.08元；挂号费票据4张，每张9元。以上在北京积水潭医院的医药费合计47453.75元。原告提供去保定两次的车票360元；去北京四次的车票2400元。
以上事实有庭审笔录、住院病历、医药费单据、交通费、产品合格证、企业注册登记证明、医学鉴定书为认定证据。
原审法院认为，2008年9月20日原告张某来因交通事故被撞伤住进高阳县医院，进行钢板内固定手术，住院期间，原告因左肩损伤转入保定二五二医院、保定法医医院治疗。治疗后，原告未亲自回高阳县医院办理出院手续，仅由其家属于2009年10月17日办理了出院手续，高阳县医院未对其家属进行患者出院后的注意事项的医嘱。2008年12月28日原告因腿持续疼痛一个多月在高阳县医院进行复查，查出钢板断裂，超声影像检查未查出血栓形成。12月29日原告到保定市第二医院检查，查出固定物折断，血栓形成，并住院进行了融栓治疗。根据保定市第二医院的建议，于2009年2月2日又去北京积水潭医院进行了取出折断钢板，重新固定钢板的手术。对以上医疗过程，双方均认可，予以确认。保定市医学会对此次医疗争议进行鉴定，认为钢板断裂及血栓形成为骨折术后并发症，不构成医疗事故，双方未提交再鉴定申请，故对医疗事故鉴定书予以确认。被告高阳县医院植入原告体内的钢板系被告正天公司的产品，被告正天公司认可。在原告病历上有该产品的合格证，合格证上的钢板编码与原告提供的钢板编码一致，被告正天公司认为自己的产品不存在任何质量问题，被告高阳县医院亦不认可所用产品为不合格产品，原告对钢板的产品质量未提出鉴定申请，也未提出对正天公司的追责要求，在该案中无证据证实钢板有质量问题。正天公司是应被告高阳县医院申请而被追加为被告，现在高阳县医院认可钢板为合格产品，其对正天公司的追诉已无必要，因此，被告正天公司对原告的损失不承担产品质量责任。本医疗纠纷虽不构成医疗事故，但在本案的审理过程中可见被告高阳县医院在整个医疗过程中存在一定的过错。原告认为高阳县医院的医疗行为存在四方面的过错，对此，法院进行逐一分析：1，关于钢板质量问题，虽然原告认为钢板为不合格产品，但没提供任何证据予以佐证，正天公司提供了相关的证据证明自己的产品为合格产品，原告对正天公司也没提出追责要求，因此在产品质量方面，原告证据不足，高阳县医院不存在过错。2，关于高阳县医院手术中操作不当的问题，原告认为使用的钢板和螺钉长度、数量不够，及有两个螺钉未通过钢板之间，原告的陈述无任何医学根据，也不能证实高阳县医院在此方面存在过错，不予采纳。3，关于诊断有误的问题，原告认为高阳县医院根据超声影像未诊断出原告血栓形成具有诊断失误的过错，对此，法院认为高阳县医院在现有设施及手段辅助的情况下，未诊断出血栓形成，不为过错。4，关于高阳县医院未进行出院医嘱的过错问题，认为，高阳县医院在原告术后出院时虽然是原告家属办理的出院手续，也应该对家属进行详细的患者术后注意事项的医嘱，这是医院应尽的义务，缺少了这方面的交代，原告对术后恢复常识及注意事项就形成了隐患，在此方面高阳县医院存在过错，虽然不构成医疗事故，不是钢板断裂及血栓形成的根本原因，但应对自己医疗过程中存在的过错承担相应的责任，法院认为被告高阳县医院对原告张某来的损失承担50%的责任为宜。关于原告的损失的认定，（一）关于在高阳县医院的费用问题，原告在高阳县医院住院花费19603.58元，是由于交通事故引起，应由原告与肇事方按照交通事故责任比例承担，与被告无关，本案不涉及。（二）关于保定市第二医院及北京积水潭医院的费用属于被告术后引起的再治疗的花费，应由被告高阳县医院按责任比例承担。原告的经济损失为：保定市第二医院住院18天，住院费29515.91元，北京积水潭医院住院25天，住院费、各项检查费、门诊费共计47453.75元；保定和北京两个医院的医疗费共计76969.66元；误工费2916.46元=误工天数×上一年度职工平均工资=（18＋25）天×（24756／365）元；护理费3789.65元=护理天数×护工从事同等级别护理劳动报酬=（18＋25）天×（32168／365）元；住院伙食补助645元=住院天数×国家工作人员出差补助标准=（18＋25）天×15元；原告去保定、北京住院的交通费以1500元为宜。以上原告各项经济损失共计85820.77元，高阳县医院应当按照50%的责任比例承担42910.39元。关于残疾赔偿金、精神损害赔偿抚慰金，因原告表示保留做伤残鉴定的权利，本案不予处理；后续治疗费、交通费、住院伙食补助、护理费等，原告未提供证明，本案不予涉及。故根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条，判决：被告高阳县医院赔偿原告张某来各项经济损失42910.39元，于本判决生效后五日内履行完毕。如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3190元、由被告高阳县医院负担1273元，原告负担1917元。
判后，张某来不服，上诉主张，一、一审判决认定事实错误。1、一审判决认定“关于高阳县医院手术中操作不当的问题，原告认为使用的钢板和螺钉长度、数量不够及有两个螺钉未通过铜板之间，原告的陈述无任何医学根据，也不能证实高阳县医院在此方面存在过错，不予采纳”。一审判决这一认定是根本错误的。（1）上诉人提交的医学影像资料、×片客观、真实地反映了高阳县医院为上诉人作的钢板固定手术的螺钉固定钢板的情况，它直接证实了上诉人的上诉主张。（2）上诉人在一审开庭时，详细地引用了多名医生的医学专著，他们都从医学实践和理论方面论述了作钢板固定手术如果螺钉长度、数量不够，极易造成固定的钢板断裂。但一审判决无视上述事实，片面认定“原告的陈述无任何医学根据，显然与事实严重不符。”2、一审判决认定，“关于诊断有误问题……本院认为高阳县医院在现有设施及手段辅助的情况下，未诊断出血栓形成，不为过错。”一审判决这一认定显然是不顾客观事实的偏袒词。由于高阳县医院钢板固定手术不当，且“出院医嘱”严重不符合专业规范，导致原告的伤腿不愈合，且肿胀疼痛，去高阳县医院做了彩超检查，其检查结论为“左侧下肢静脉未见明显异常”。但由于上诉人伤腿肿胀疼痛难忍，第二天就到了保定市二医院同样作彩超检查，当即诊断出上诉人伤腿已形成“静脉血栓”，必须立即住院进行“溶栓治疗”，否则将危及生命，万幸的是上诉人当时没有听信高阳县医院的诊断结论，否则将有生命危险。现有的问题是同样是做彩超检查，高阳县医院没有检查出静脉血栓症状，反而结论“未见异常”。这不是诊断错误是什么而一审判决却说“未诊断血栓形成，不为过错”。试问，一审判决如此认定的法律依据是什么。二、一审判决适用法律错误。一审判决认定，“关于高阳县医院未进行出院医嘱的过错问题……在此方面高阳县医院存在过错……应对自己医疗过程中存在的过错承担相应的责任，法院认为被告高阳县医院对原告张某来的损失承担50%责任为宜。”一审判决这一认定也是在偏袒高阳县医院，因为“出院医嘱”是医院医疗过程中的重要组成部分，《河北省医疗机构住院病历书写规范第十七条“出院记录的书写要求”第6项规定“出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院用药的具体名称、剂量、用法、是否需要随诊，在什么情况下随诊、随诊时间，定期复查的具体内容，如拔除留置管等”。但高阳县医院的“出院医嘱”却只有一句话“转上级医院治疗右肩关节损伤”。可见高阳县医院的诊疗作为存在重大过错。对比一下北京积水潭医院的《出院健康指导服务卡》就更能看出高阳医院是多么不负责任。正是由于高阳县医院的严重不负责任给原告造成了一系列的损害，被上诉人高阳县医院应对其医疗过错给上诉人造成的损害承担全部责任。而一审判决却只判令高阳县医院承担50%的责任，是没有任何法律依据的。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，改判高阳县医院承担全部赔偿责任。
高阳县医院上诉主张，一、原审判决认定上诉人在诊疗过程中存在过错严重违背事实。2008年9月20日张某来与他人发生交通事故受伤后被送至上诉人处住院治疗，上诉人为张某来实施钢板内固定手术，在住院期间，上诉人建议张某来到上级医院对其肩部损伤进行进一步检查。2008年10月8日张某来在未办理出院手续的情况下离院去保定252医院检查并入住该院，2008年10月18日在保定252医院办理出院手续。2008年10月17日张某来又在保定法医院同时办理住院手续并住院治疗1个月后出院。张某来离院后并未到上诉人处办理出院手续，而是由其家属于2008年10月17日来上诉人处办理出院于续。上述事实一审法院己经查明。对于张某来2008年10月8日之后的治疗情况和伤情情况上诉人医务人员根本就不知情，上诉人医务人员在不了解患者当时病情的情况下无法下达医嘱。一审法院以上诉人应在出院时对家属进行告知为由认定上诉人存在过错属于对医疗知识的无知而做出的错误判断，医生治疗病人下达医嘱的前提是了解患者病情，根据对患者本人实际检查发现确认的病情，用自己掌握的医疗知识根据医疗常规对症治疗下达医嘱，本案患者已经离开本院9天，而且患者一直在上级医院住院治疗，在对患者最新病情不了解而且又未见到患者本人无法对患者进行检查的情况下医务人员凭空推测下达医嘱属于编造，后果只能是害人害己，所以上诉人只能如实下达出院医嘱为：转上级医院治疗左肩关节损伤。况且张某来家属2008年10月17日来上诉人处办理出院手续时，张某来仍在保定252医院及保定法医院同时办理着住院手续，更详细的注意事项医嘱只能仍为张某来治疗并了解最新病情的医疗单位在张某来出院后下达，而且张某来在保定上级医院出院后，有明确的最新的出院告知事项即定期复查、何时去除石膏及如何指导功能锻炼等，根本不存在一审法院认为的缺少交待，形成隐患。张某来整个治疗期间，连续在高阳县医院、252医院、保定法医院三家医院治疗，且每家医院都有相应出院医嘱，应该整体连续评价整个医嘱系统，而不应该断章取义只看局部。另外在2013年10月31日保定医学会对本案进行了医学鉴定，鉴定书明确写明上诉人诊疗没有过错，患者术后出现钢板断裂及左下肢血栓形成，为术后并发症，本医疗争议不构成医疗事故。对医学会鉴定各方均未提出再次鉴定申请，该鉴定已经发生法律效力。上诉人认为医学会是法定鉴定机构，医学会专家具有专业的技术知识，医学会的专家得出的结论是权威和客观的，一审法院不是医疗和鉴定机构，一审法官也不是医务人员和鉴定人员，一审法院在自身不具备专业医疗知识的情况下，无权推翻保定医学会的鉴定结论，二审法院应依法纠正一审法院错误认定。二、一审法院适用法律错误。一审判决适用的法律依据是《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，其引用的条款主要是侵害他人身体的应当承担赔偿责任。本案的案由是医疗损害赔偿纠纷，上诉人与张某来是医患关系，张某来的伤害后果是交通事故造成的。《医疗事故处理条例》第四十九条明确规定“医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”一审已经查明本案医疗争议不属于医疗事故，上诉人没有过失，根据上述规定，上诉人依法不承担赔偿责任。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求，撤销原判，改判驳回张某来一审诉讼请求。
二审查明的事实与一审查明一致。

本院认为，上诉人张某来因交通事故受伤住进高阳县医院，进行钢板内固定手术。出院后，张某来于2008年12月28日去高阳县医院进行复查，查出钢板断裂，超声影像检查未查出血栓形成。2008年12月29日张某来到保定市第二医院检查，查出固定物折断，血栓形成，并住院进行了融栓治疗。根据保定市第二医院的建议，于2009年2月2日又去北京积水潭医院进行了取出折断钢板，重新固定钢板的手术。保定市医学会作出的医疗事故技术鉴定书认为不构成医疗事故，由于张某来术后出院时是其家属办理的出院手续，高阳县医院未对家属进行详细的患者术后注意事项的医嘱。张某来对术后恢复常识及注意事项就形成了隐患，在此方面高阳县医院存在过错，应承担责任，原判认定高阳县医院只承担张某来50%的相应赔偿责任明显过轻，本院予以变更为高阳县医院承担张某来80％主要赔偿责任。一审认定张某来各项损失共计85820.77元，双方当事人均未对赔偿数额提出上诉，本院予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

变更河北省高阳县人民法院（2009）高民初字第793号民事判决，即：“被告高阳县医院赔偿原告张某来各项经济损失42910.39元，于本判决生效后五日内履行完毕。”为：“高阳县医院赔偿张某来各项经济损失68656.62元，于本判决生效后五日内履行完毕。”
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3190元，由高阳县医院负担2552元，张某来负担638元。二审案件受理费高阳县医院预交的3188元，由高阳县医院负担；张某来预交的3190元，由高阳县医院负担2552元，张某来负担638元。
本判决为终审判决。

审　判　长　　王新生 审　判　员　　李国庆 代理审判员　　全旭春

书记员：董丽