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张某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:张某某,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,农民,住高阳县。
委托诉讼代理人:王小辉,河北磅礴律师事务所律师。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司,住所地保定市建华大街1188号。
负责人:王妙深,该公司经理。
委托诉讼代理人:魏晓妹,河北辅仁律师事务所律师。

原告张某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2016年7月6日立案后,依法由审判员苑铁良适用简易程序于2016年9月1日公开开庭进行了审理。原告张某某及其委托诉讼代理人王小辉、被告保险公司的委托诉讼代理人魏晓妹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张某某向本院提出诉讼请求:1、依法判决被告支付原告保险理赔款20,000元,并豁免后期保费;2、诉讼费用由被告承担。事实和理由:原告于2007年8月2日在高阳太平洋寿险投保了小康之家如意安康两全保险、家庭人身意外伤害保险,××保险等寿险,××保险的保险期间自2007年8月2日至2042年8月1日。2015年11月12日至12月18日原告因心脏三尖瓣关闭不全、右心功能不全在北京安贞医院住院手术治疗,依照原被告签订的保险合同,出院后原告要求被告按重大××赔付2万元,被告以××属免责范围为由不予赔付,××保险第十四条明确约定心脏瓣膜手术应予赔付,××原告认为××的可能,对格式条款应按照利于原告进行解释,故依法起诉,请求判决被告依照保险合同赔付原告2万元并承担本案诉讼费。
本院经审理认定事实如下,对于当事人双方没有争议的事实,本院予以确认。2007年8月1日,投保人张某某以自己为被保险人向保险公司投保人身保险合同,保险公司同意承保,于2007年8月3日签发保险单号码为SHJ071AL6418884的人身保险合同。该合同项下保险单记载:投保小康之家.如意安康两全保险(A款)70岁领、家庭人身意外伤害保险A2条款、附加小康之家.××保险(A款)70岁。保险期间自2007年8月2日零时起至2042年8月1日二十四时止。附加小康之家.××保险(A款)70岁险种的保险金额为10,000元×2份=20,000元。保费一直按期交纳。其中附加小康之家.××保险(A款)条款第三条约定:本附加合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起90天后,××(无论一种或多种)的,××保险金,本附加合同终止。第四条约定:因遗传性××、先天性畸形、××,××状态或进行手术的,本公司不承担保险责任。第十二条约定:××,××状态或在医院初次接受下列手术。第十二条十四:心脏瓣膜手术,指为治疗心脏瓣膜××,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。第十三条其他释义第七条:先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
2015年11月9日,张某某因出现心前区憋闷、气短到保定市第一中心医院做超声检查。2015年11月12日至12月18日,张某某在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗,病历记录确定诊断:先天性三尖瓣发育不良,心脏扩大,三尖瓣返流(重),心功能Ⅰ级(NYHA),××2级(极高危),2型××。手术记录记载:2015年11月25日行三尖瓣成形术。北京安贞医院出具的诊断证明书诊断为:先天性三尖瓣关闭不全,三尖瓣返流(极重度),巨大右心房,右心功能不全,心功能Ⅲ级(NYHA分级),××,××。
张某某于2016年1月14日向保险公司申请理赔,保险公司于2016年1月19日作出理赔决定通知书,并于1月20日向张某某邮寄送达了该通知书。理赔决定通知书主要内容为:经审核,理赔决定如下:我司不承担保险金给付责任,××,属条款约定的责任免除事项,根据合同约定我司不承担保险责任。
庭审中,原告陈述:依据附加小康之家.××保险(A款)第十四条承保的是心脏瓣膜手术行为,在合同中明确约定只要是做了心脏瓣膜手术就应该理赔。免责条款是保险公司制定的,该条款过于宽泛,被告没有证据证明其尽到了提示说明义务,投保人签字系原告的家属代签。原告投保时没有因心脏问题住过院,××人没有以前的治疗经历而书写。被告陈述:依据附加小康之家.××保险(A款)第四条,原告治疗的××在免责范围内。保险合同是射幸合同,××不在重疾范围内,因此不应该理赔。投保单中的投保须知、声明与授权部分以及人身保险投保提示中均对责任免除条款进行了提示,原告也签字认可。根据原告提交的安贞医院病历,原告在多个医院诊断出患有××。

本院认为,张某某与保险公司之间订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,各方当事人均应当依照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案双方争议的焦点是:××保险(A款)第四条约定了先天性畸形导致××而进行手术的属于免责范围,同时又在第十四条约定心脏瓣膜应当理赔,两者之间是否抵触,原告的心脏三尖瓣先天性畸形是否应当免除保险公司保险责任。该保险条款第四条约定了凡是先天性畸形均属于免责范围,××并非都属于先天性的,××引起,××与先天性畸形并不矛盾。《中华人民共和国保险法》第二条规定,保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。故保险合同中约定的保险事故具有偶然性和不确定性,必然发生的后果不属于保险范围。本案原告张某某提交的病历资料显示的诊断结果是因先天性三尖瓣发育不良,心脏扩大,三尖瓣返流(重)而进行的三尖瓣成形术,不具有偶然性和不确定性,原告进行该手术是保证身体健康必然发生的行为,不属于保险法规定的范围,××保险(A款)第四条约定了先天性畸形导致××而进行手术的免责事项,保险公司依据合同约定拒付重疾保险金的行为并无不当。张某某在庭审中陈述,投保单中的张某某名字系其家属代签,投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字,但未提交证据证实,且即使是代签但投保人已经交纳了保险费,应视为投保人对代签字行为的追认。
综上所述,根据保险法规定和保险合同约定,保险公司有权不承担保险事故的给付责任。依照《中华人民共和国保险法》第二条,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第三条之规定,判决如下:

驳回原告张某某的诉讼请求。
案件受理费300元,减半收取150元,由原告张某某负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员  苑铁良

书记员:王素敏

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