廖某某与监利县大垸医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：廖某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍所在地监利县。
法定代理人：廖某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，务工，户籍所在地监利县。
委托诉讼代理人:李晓东，湖北楚胥律师事务所律师。
被告：监利县大垸医院（又名人民大垸职工医院）单位住所地监利县大垸管理区振兴路。
法定代表人：朱月红，监利县大垸医院院长。
委托诉讼代理人：郭元波，男xxxx年xx月xx日出生，汉族，监利县大垸医院医管科主任，住监利县。
委托诉讼代理人：谭彩玲，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，监利县大垸医院妇产科医生，住监利县。

原告廖某某诉被告监利县大垸医院医疗损害责任纠纷，本院于2016年4月25日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告廖某某及其法定代理人廖某、原告委托诉讼代理人李晓东、被告监利县大垸医院委托诉讼代理人郭元波、谭彩玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告廖某某向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告（前期）医疗费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、营养费、矫形器非等共计402614.49元（原告注：后期医疗费、出具赔偿金、精神抚慰金等另案起诉）；本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年3月14日，原告母亲张敏因预产期到期，在被告医院检查后入院待产。原告母亲入院后经医生检查胎儿室内状态良好、脐带绕颈一周，同时向医生提出顺产，当问顺产是否存在风险时，医生回答没有风险。2015年3月17日13时，原告母亲出现不规则宫缩时，医生告诉原告父母是快生产了，但后来医生又说必须剖宫产，否则有危险，并强迫原告之父廖某签字。被告医院在19：40左右进行剖宫产。原告出生后，医生说一切顺利、母子平安。原告在被告医院住院至2015年3月23日时，医生说可以出院了。原告出院六个月后，原告家人发现原告头颈部无力、睡觉从不翻身，握手无力。后原告经武汉市妇女儿童医疗保健中心检查诊断为脑性瘫痪（双瘫、混合型四肢瘫）。原告父母问医生为什么会出现这种情况时，专家称：原因在于孩子出生时医院采取措施不当，小孩未出生时已经检查出脐带绕颈，就应剖宫产，而不是顺产，造成孩子双瘫的直接原因，是剖宫时间过迟，因小孩严重缺氧最终导致小孩双瘫，并致语言、行动和智力受损。原告父母找被告医院，被告医院说与其医院无关。原告父母无其它办法，只有提起诉讼。
被告监利县大垸医院辩称，其医院在对孕妇实行试产过程中，因试产原因发生变化后，其医院对孕妇实行剖宫产是符合医疗原则的；原告在诉状中所述部分与事实不符，不存在医院强迫患者家属签字的行为；原告以专家的话说明其医院存在过错并要求其医院承担赔偿不符合法律要求；原告诉请其医院承担赔偿责任无医学依据和法律依据；其医院申请进行重新鉴定。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。被告对原告提交的证据一（廖某某、廖某、张某的常住人口登记卡）、二（廖某某的出生医学证明）、三（张敏的住院病历）、六（踝足固定式矫形器发票）、七（鉴定费发票），本院均予确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认为，原告提交的证据四（廖某某在武汉市妇女儿童医疗保健中心、武汉市儿童医院住院病历），被告认为原告提交的住院病历资料不是很完整，被告对该组证据未提出实质性异议，从原告就医时间及诊断结论来看，该组证据可原告主张的原告父母在2015年9月才知晓原告患脑性瘫痪且需治疗的证明对象，对该组证据，本院予以确认。原告提交的证据五（医疗费发票），被告认为原告提交的医疗费发票存在部分重复计算、发票不规范。经本院审查，原告提交的医疗费发票中，一张出票时间为2014年5月9日的收款收据为非正规医疗费发票，且该收据显示的费用支出时间在损害发生之前；原告提交的武汉新星康复专科门诊部发票非正规医疗费发票，其在本院许可期限内未能提供相应正式医疗费发票；原告提交医疗费发票中的“医院费用清单”非医疗费发票，此部分费用与有效医疗发票显示支出金额存在重复，对原告提交的前述发票本院不予确认，原告提交的其它医疗费发票均为有效医疗费发票，本院均予确认。原告提交的证据八（司法鉴定意见书），被告认为该鉴定结论没有说明医疗行为与损害后果存在因果关系的医学依据和认定过错参与度的法律依据。因此次司法鉴定系本院组织并委托经由双方当事人选定鉴定机构进行的鉴定，本院经审查，该鉴定除将产检结果（Hb82gL中度贫血），写成轻度贫血存在失误外（鉴定机构认为该失误不影响鉴定结论），未见该鉴定在程序、鉴定资质和结论意见存在明显瑕疵，对该鉴定结论本院予以确认。被告提交的证据一（张敏的病案资料）、证据二（病历复印申请表），原告法定代理人廖某否认该组证据中的“产科情况通知书”和“新生儿疾病筛查知情同意书”上的“廖某”是其本人签名，认为被告医院提供的病历资料不真实，经本院核对该署名直观确与原告法定代理人廖某署名不一致，对原告法定代理人廖某所述，被告医院未能给出合理解释，该组证据不足以证明被告医院主张事实的客观真实性，对该组证据综合全案予酌定认定。被告提交的证据三（司法鉴定意见书）、证据四（函询申请书）、证据五（鉴定机构回函）和证据六（重新鉴定申请书），原告认为被告提交的证据不能到达其证明的目的，被告医院申请重新鉴定不符合法律规定，本院对被告医院提交证据三、四、五的认证意见同前述原告提交证据八的认证意见；被告提交的证据六，本案的司法鉴定系本院委托双方当事人协商选定鉴定机构经进行的鉴定，因被告医院的反驳意见和提交的证据不足以推翻鉴定结论意见，经审查，本院亦未见该鉴定在程序、鉴定资质和结论意见存在明显瑕疵，对被告医院提出的重新鉴定申请，本院不予准许。被告医院提交的证据七（人民军医出版社2012年妇产科内分泌学第二版摘要）、证据八（梁欧等所著妊娠晚期应用米索前列醇促宫颈成熟探讨）、证据九（陈红鸿等所著120例小剂量米索前列醇用于足月妊娠促宫颈成熟的临床探讨）、证据十（人民出版社2014年全国高等教材小儿内科学第五版摘要），原告认为被告医院提交的前述证据不能证明被告医院没有过错。本院认为，被告提交的上述证据可证明米索前列醇临床可用产妇催产和脑瘫形成原因及其影响因素，但该组证据不足以证明被告主张教科书的理论位阶和法律效力高于临床研究成果。教科书内容与临床研究成果的位阶关系，应辩证科学看待，两者的位阶关系不是绝对的。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：
2015年3月14日，原告母亲张某因妊娠39+4周在被告医院入院待产。产检显示：孕妇（考虑）中度贫血、胎儿脐带绕颈一周。2015年3月17日8:00原告母亲张某仍然无产兆，被告医院予米索前列醇100ug置于阴道后穹窿，诱发宫缩。2015年3月17日19:30病程记录记载：孕妇于13:00出现不规则宫缩，现查看孕妇有规则宫缩，胎心音正常，内诊宫口开大9cm，人工破膜羊水清，宫缩时胎头下降为0，胎心音变为60次分，立即上推抬头，胎心恢复正常，再次宫缩时胎心变慢，补充诊断：胎儿窘迫，考虑脐带因素所致，和家属沟通后，由专人自阴道上推抬头，急诊剖宫产，告知有新生儿窒息抢救困难。19:50被告医院经剖宫手术自原告母亲张敏宫腔取出原告。在原告出生六个月后，原告家人发现原告头颈部无力、睡觉从不翻身，握手无力，即送原告赴武汉市妇女儿童医疗保健中心检查，后经诊断为脑性瘫痪（双瘫、混合型四肢瘫）。原告因病多次前往武汉市妇女儿童医疗保健中心进行治疗和康复训练，累计住院治疗126天，合计支出医疗费50391.02元；因需购买踝足固定式矫形器支出1300元。
在本案审理过程中，就被告医院在诊疗过程中是否存在过错，其过错与原告的损害后果是否存在因果关系，以及医疗过错与损害结果的参与度等，原被告在本院组织下共同选定由湖北同济法医司法鉴定中心进行司法鉴定。湖北同济法医司法鉴定中心根据送检病历，结合相关临床专家会诊意见分析认为：1、医院在医疗过程中存在一定的过错（1）待产记录不规范：医院采用米索前列醇100ug塞入阴道引产，因子宫对米索药物作用敏感，可引起子宫强直性收缩而导致胎儿宫内缺氧，故临床上多在早、中孕终止妊娠时选用。即使选用该药引产，用药前应做妇检，监测胎心，用药后严密观察宫缩及宫口状况。但根据送检病历资料记载用药后宫缩强度、宫口变化均无明确记录，直到宫口开至9cm时才有记录，至于胎心何时变为60次分，持续时间多长并无明确记录，存在引产药物选择欠合理，产程观察记录不规范之过错。结合其胎心异常变化，该过错与胎儿宫内窘迫有关。（2）患儿出生后，听证会上家属陈述其吃奶少，且偶有呼吸暂停表现，但该新生儿住院期间观察记录不规范之过错，该过错不利于新生儿出生后生长发育，合理喂养的观察判断。（3）患儿出生医院阿氏评分1分钟8分，5分钟9分，10分钟9分，其具体评分标准没有记录，存在病历书写不规范之过错，不利于出生状况的正确评估。2、综上认为，医方在医疗过程中存在一定的过错，其过错不能排除与脑瘫的发生有一定的因果关系，但考虑到目前仍有部分脑瘫的发生机制不明（约13患儿在医院没有任何过错的情况下发生脑瘫），同时患儿的母亲产前血红蛋白82gL，为轻度贫血，也可以是患儿宫内慢性缺氧的原因之一，故医院过错参与度约40%。司法鉴定结论为：监利大垸医院在医疗过程中存在一定的过错，其过错与被鉴定人脑瘫的发生之间存在部分因果关系，过错参与度约40%。
被告医院针对司法鉴定中关于医疗过错、因果关系及参与度的结论意见认为，米索药物使用有理论上的依据，在临床上也广泛使用，且未发现该药物与脑瘫形成有必然因果关系的相关报道，使用米索用于引产与脑瘫形成无医学根据。病历记录不是造成脑瘫的必然原因，与患儿脑瘫无因果关系。鉴定认为医院存在的过错与被鉴定人脑瘫的发生存在部分因果关系，“部分因果关系”不是必然因果关系，“过错参与度约40%”的意见缺乏医学根据和法律依据。被告医院就此通过本院向鉴定机构进行了函询。湖北同济法医司法鉴定中心复函认为：1、关于引产药物选择欠合理：米索前列醇在晚期妊娠引产时易引起宫缩过频。由于孕妇存在个体差异，对其敏感性不一样，所以米索引产过程中应严密观察宫缩及其产程进展，及时处理异常情况。但医院在应用该药后未严密观察宫缩及宫口状态，用药后宫缩强度、宫口变化均无明确记录，直到宫口开至9cm时才有记录，至于胎心何时为60次分，持续时间多长并无明确记录。另外，米索晚期引产要注意掌握最小有效剂量，一次25－50ug较为安全，以免出现宫缩过频过强，但医院一次性使用100ug使用量过大，且使用后未行密切观察，存在过错。2、关于孕妇产前Hb82gL，应为中度贫血（＜90gL）鉴定书中写成轻度贫血，存在失误，但该失误不影响鉴定结论。

本院认为，本案的争议主要焦点为：一、鉴定结论是否合理；二、原告主张损失是否合理；三、被告是否应对本案损害后果承担赔偿责任。
关于鉴定结论是否合理。
针对司法鉴定中关于医疗过错、因果关系及参与度的结论意见，被告医院认为，米索药物使用有理论上的依据，在临床上也广泛使用，且未发现该药物与脑瘫形成有必然因果关系的相关报道，使用米索用于引产与脑瘫形成无医学根据。病历记录不是造成脑瘫的必然原因，与患儿脑瘫无因果关系。鉴定认为医院存在的过错与被鉴定人脑瘫的发生存在部分因果关系，“部分因果关系”不是必然因果关系，“过错参与度约40%”的意见缺乏医学根据和法律依据。原被告双方提供的医学文献显示：一、因米索前列醇具有能促宫颈成熟、促进子宫平滑肌收缩、子宫颈扩张和展退的功效，临床将米索前列醇应用于妊娠催产。二、米索前列醇临床应用的毒副作用除恶心、呕吐、腹痛、寒颤等外，报道常见的不良反应还有子宫收缩过频、子宫过度刺激综合征及胎儿宫内窘迫。临床学理探讨认为使用该药物后需有专人守护、观察宫缩、监听胎心，防止胎儿窘迫的发生。三、关于米索前列醇用于妊娠催产用药剂量，被告提供的教科书显示是以“米索前列醇100ug置于阴道后穹窿”的用药结果与自然分娩结果作比较评判（结论为不影响胎儿血流SD比值、分娩结局、剖宫产率、总产程、产后出血率和产后病率类似于自然分娩），但原被告双方提供的医学文献显示临床使用多采取小剂量25次或50ug次多次施药，若一次未引起有效宫缩，间隔一定时间予（一定总量内）重复给药。另外，本院经检索未发现分娩前催产使用米索前列醇与胎儿脑瘫形成有直接药病关系的相关医学文献。胎儿（或新生儿）脑瘫的形成，就本案简而言之，先天因素和后天因素均可造成胎儿（或新生儿）脑瘫。因母体因素（如妊娠期感染、使用药物或营养障碍等）和胎儿自身因素（如中枢神经发育畸形），可导致胎儿先天脑瘫，先天脑瘫的发生与（生产）医疗行为无关。不当医疗行为，可引起胎儿宫内窘迫、窒息或产伤，疏于发现或发现胎儿宫内窘迫、窒息采取医疗措施不及时得当，亦可造成胎儿因缺氧或缺血性脑损伤导致脑瘫的发生。此类脑瘫的发生与后天（生产）医疗行为存在关联。综上，本院认为，医学文献反映临床确将米索前列醇应用于妊娠催产，被告医院对产妇未采取渐进式给药，而是予一次性内置100ug米索前列醇进行催产，但被告医院用药后，对产妇和宫内胎儿身体状况缺乏有效监护，司法鉴定机构认为被告医院在医疗过程中的此举存在一定过错的意见，并无不当。综合考虑被告医疗行为可造成胎儿宫内窘迫或未及时发现胎儿宫内窘迫，胎儿宫内窘迫与胎儿脑瘫的形成存在一定因果关系，同时考虑原告母亲自身存在中度贫血，也是胎儿缺氧性脑损伤导致脑瘫的可能性因素之一，在被告医院不能举证证明原告脑瘫系先天形成与其医疗行为无关的情况下，鉴定机构综合分析给出医院过错参与度约40%的意见，也并无明显不当。
损害所致（目前）经济损失
原告主张的医疗费，因其提交的医疗费发票中部分医疗票据存在重复计算或医疗费发票存在瑕疵，其主张医疗费金额本院不予支持，本院依有效医疗费发票确认其医疗费支出金额。原告主张的住院伙食费，依本院审判实践，其主张赔偿标准偏高，本院予适当调整。原告主张护理费从原告出生之日起按两人计算至起诉之日至，因原告属出生婴幼儿，其出生至现阶段本即需人护理，同时因原告未向本院提交鉴定机构或医疗机构出具的原告住院期间需两人护理的相应意见，故原告主张的护理费起算时间和护理人数，本院不予支持，考虑原告住院期间的护理需家人脱产护理，对原告住院期间的护理费，本院即以原告住院期间按一人护理计算。因原告未能提供医疗机构或鉴定机构出具原告需“加强营养”的相应意见，其营养费主张，本院不予支持。原告其它项目赔偿主张，符合相关法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》，参照2017《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》及审判实践，本院确定原告因本案现造成的经济损失有医疗费50391.02元、住院伙食补助费6300元（50元天×126天）、护理费11280.28元（32677元年÷365天×126天）、残疾辅助器具费1300元，合计69271.3元。
关于损害赔偿责任
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因被告医院在原告出生的医疗过程中存在一定医疗过错，司法鉴定机构评定被告医院的过错对损害发生的参与度约为40%，因此被告医院应对本案损害后果承担相应赔偿责任。综合考虑损害发生原因力及被告医院过错责任的大小，对原告因本案造成的损害后果，本院酌定由被告医院按40%的责任比例承担赔偿27708.52元（69271.3元×40%）。
综上所述，原告的身体健康权依法受法律保护，其因被告医院医疗过错造成的损害有权获得相应民事赔偿。原告的赔偿主张合理部分，本院予以支持；其主张赔偿金额超出本院认定金额的部分，本院不予支持；因原告脑瘫并非完全系因被告医院过失所致，故其要求被告医院对其全部损失承担赔偿责任的诉请，本院不予支持。鉴于本院认定的事实，被告医院认为其在医疗过程中不存在过错的抗辩意见，本院不予采纳。为维护当事人的合法权益，本案经合议庭合议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、《中华人民和共和民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

一、由被告监利县大垸医院在本判决书生效之日起三日内赔偿原告廖某某经济损失27708.52元；
二、驳回原告廖某某的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费7339元、鉴定费10000元，合计17339元，由被告监利县大垸医院承担11050元；鉴于原告家庭经济困难，符合司法救助条件，原告应承担诉讼费6289元予以免交。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件诉讼费人民币7339元，款汇至湖北省荆州市中级人民法院，账号17×××30，开户银行：中国农业银行荆州市长江大学支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

审判长 朱斌
审判员 易片红
人民陪审员 瞿云姣

书记员： 胡媛媛