应城市发展和改革局诉中国人民财产保险股份有限公司应城支公司合同纠纷民事判决书

应城市发展和改革局
王运来
汪银（湖北诚拓律师事务所）
中国人民财产保险股份有限公司应城支公司
张斯强
邓斌（湖北横空律师事务所）

原告应城市发展和改革局（以下简称应城发改局）。
法定代表人郑鹏，该局局长。
委托代理人王运来，该局科员。代理权限特别授权（即代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为参加庭审和调解，代为签收法律文书等）。
委托代理人汪银，湖北诚拓律师事务所律师。代理权限特别授权（即代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为参加庭审和调解，代为签收法律文书等）。
被告中国人民财产保险股份有限公司应城支公司（以下简称财保应城公司）。
负责人金红彬，系该公司负责人。
委托代理人张斯强，系该公司理赔部经理。代理权限一般代理。
委托代理人邓斌，湖北横空律师事务所律师。代理权限一般代理。
原告应城发改局诉被告财保应城公司保险合同纠纷一案，本院于2014年6月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年9月3日公开开庭进行了审理。原告应城发改局的委托代理人王运来、汪银，被告财保应城公司的委托代理人张斯强、邓斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
庭审中，双方当事人发表质证意见如下:
对原告应城发改局的上述证据，被告财保应城公司的委托代理人经质证对证据1、2、3、4、7、9、10、11、12、15不持异议；对证据5、6、8、13、14有异议。证据5、6应城市公安局交通警察大队道路交通事故损害赔偿调解书中李春芳的××赔偿金计算有误，补偿刘望想3780元没有依据。证据8湖北省医疗单位门诊收费票据、住院收费票据中李春芳的医疗费应核减3578.32元、刘望想的医疗费应核减702.20元。证据13鉴定费不属保险公司赔偿范围。证据14李春芳的××辅助器具费没有依据。证据16应城市公安局交通警察大队出具的发票属于罚款项目。
对被告财保应城公司的上述证据，原告应城发改局的委托代理人经质证对证据1、2、3、4均有异议。证据1送达回执没有填写时间，原告应城发改局并没有收到保险合同。证据2中国人民财产保险股份有限公司交强险和商业三者险保险条款均为格式条款，不予认可。证据3、4医疗费用审核表均为被告单方行为，原告并未认可。
本院对上述证据综合认定如下:原告应城发改局提供的证据1、2、3、4、7、9、10、11、12、15经对方质证均无异议，本院对其证据的真实性、合法性、关联性均予以认定。原告应城发改局提供的证据5、6系公安机关交通管理部门经调解作出的公文书证，其来源合法，客观、真实，能够反映交通事故发生后责任人的赔偿情况，本院予以确认其证据效力。证据8、13、14为医疗费、鉴定费、罚款项目收据票据，属于医疗机构、鉴定机构、公安机关交通管理部门出具的正式收款凭证，其来源合法，客观、真实，能够反映案件相关的真实情况，本院予以确认其证据效力。被告财保应城公司的证据1、2中国人民财产保险股份有限公司交强险和商业三者险保险单、投保单、保险合同送达回执，原告应城发改局均已盖章，能够反映被告财保应城公司已向原告应城发改局送达保险合同的构件保险单、保险条款、保险发票和保险标志，本院予以确认其证据效力。证据3、4为保险公司对医疗费用的审核，能够反映被告财保应城公司对原告的赔偿请求进行过审核，本院予以确认其证据效力。
本院根据上述确认有效证据，认定本案事实如下。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告应城发改局为鄂K×××××号轿车在被告财保应城公司投保交强险、商业三者险和不计免赔的保险合同有效。本案被保险车辆在保险期限内发生交通事故，造成第三者损失，被告财保应城公司应当及时在交强险、商业三者险责任限额内承担保险赔偿金的给付义务。涉案交通事故经公安机关交通管理部门认定，原告应城发改局驾驶员王运来负交通事故的全部责任，受害人无责任，该交通事故认定书及应城市公安局法医鉴定所作出的法医学人体伤残程度鉴定书原、被告均无争议，本院予以确认其证明力。根据国家有关法律法规的赔偿范围、项目和标准，本院认定保险事故受害人李春芳、刘望想的各项损失如下:1、医疗费。经审核，李春芳医疗费21450.38元、刘望想医疗费6664.01元，均有相应医疗机构出具的收款凭证，本院结合病历和诊断证明等相关证据予以确认。经鉴定，李春芳后续治疗费为7000元、刘望想后续治疗费为500元，可以与已经发生的医疗费一并进行赔偿。故医疗费及后续治疗费应为35614.39元。2、护理费。经鉴定，李春芳的护理时间为90天、刘望想的护理时间为60天，护理人员均为1人，参照2013年度湖北省居民服务和其他服务业年平均工资收入23624元计算，护理费应为9708.49元（23624元／年÷365天×150日×1人）。3、交通费。原告应城发改局驾驶员王运来为受害人支付交通费700元，提供有正式票据，虽然均为交通运输定额发票，难以与就医地点、时间、人数、次数相符合，但二受害人及其陪护人员因就医检查、治疗必然发生相关交通费用，且交通运输定额发票也符合日常生活中消费交易情况，本院酌情对交通费700元予以认定。4、住院伙食补助费。李春芳住院32天、刘望想住院19天，参照湖北省国家机关一般工作人员出差伙食补助每人每天50元计算，住院伙食补助费应为2550元（51天×50元）。5、××赔偿金。经鉴定，李春芳构成十级伤残、刘望想不构成伤残，故李春芳的赔偿系数可确定为10%，李春芳为农业户口，受伤时年龄64周岁，参照2013年度湖北省农村居民人均纯年收入7852元计算，李春芳的××赔偿金应为12563.20元（7852元／年×16年×10%）。6、××辅助器具费。原告应城发改局驾驶员王运来为李春芳支付轮椅费480元，虽然提供有应城福安康专营店出具的票据，但无配制机构的意见，故××辅助器具费本院不予认定。7、精神抚慰金。经鉴定，李春芳构成十级伤残，本院根据伤残程度确定李春芳的精神抚慰金为5000元。经鉴定，刘望想不构成伤残，其精神抚慰金本院不予确认。8、施救费。原告提供的证据应城市公安局交通警察大队出具的收据200元已经明确记载项目为罚没款，其主张该款为施救费本院不予确认。9、原告为李春芳、刘望想支付鉴定费690元、390元及其主张本案诉讼费1600元，均有鉴定机构和应城市非收入管理局出具的票据证明，本院予以确认。综上，原告投保的鄂K×××××号轿车在本次保险事故中造成的损失为人民币68816.08元，被告应城财保公司应当在交强险赔偿限额内赔付医疗费用10000元、护理费9708.49元、交通费700元、××赔偿金12563.20元、精神抚慰金5000元；在商业三者险赔偿限额内赔付医疗费25614.39元、住院伙食补助费2550元。关于原告应城发改局驾驶员王运来在公安机关交通管理部门主持调解下与受害人达成的调解协议及支付的赔偿金额在双方之间有效，但该调解协议和支付的赔偿金额未经被告财保应城公司书面同意，故该调解协议和支付的赔偿金额不能约束被告财保应城公司。其支付的赔偿金额过高部分，由原告应城发改局驾驶员王运来按照调解协议自行承担。关于被告财保应城公司提出医疗费应按国家基本医疗保险标准进行核减的辩解意见，虽然其提交的保险条款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但原告应城发改局对此保险条款持有异议，该争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”涵义并不明确，且被告财保应城公司未举证证明在订立保险合同时向投保人对此免责条款内容做出明确具体的解释。鉴于被告财保应城公司提交的保险条款属格式条款，对格式条款有两种以上解释的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本院在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案商业三者险保险合同是一份商业性的保险合同，且投保有不计免赔，保险人收取的保费金额高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告财保应城公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告财保应城公司的风险，减少了被告财保应城公司的义务，限制了被保险人原告应城发改局的权利。被告财保应城公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违公平原则。故对被告财保应城公司提出医疗费应按国家基本医疗保险标准进行核减的辩解意见，本院不予支持。关于本案鉴定费承担的问题。原告应城发改局驾驶员王运来为二受害人支付的鉴定费，属于被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要、合理的费用，被告财保应城公司应予承担。关于本案诉讼费负担的问题。国务院《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费用由败诉方负担。因此，诉讼费是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担，而保险人事先对诉讼费用的负担作出格式条款有违民事诉讼法的处分原则。本案保险事故发生后，原告方垫付了受害人的全部医疗费，并按调解协议进行了赔偿，被告财保应城公司收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定，不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由；对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。由于被告财保应城公司未及时向原告发出赔偿通知书或先予支付保险金，从而使案件进入诉讼程序产生诉讼费，且本案诉讼费不属被保险人因给第三者造成损害而被起诉产生，故被告财保应城公司理应承担相应责任，本院决定本案诉讼费由原、被告按份负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条  、第十一条  、第十三条  、第十四条  、第十七条  、第十九条  、第二十三条  、第二十四条  、第二十五条  、第三十条  、第六十四条  、第六十六条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  、第一百一十八条  ，《诉讼费用交纳办法》第十三条  第（一）项  、第二十九条  第一款  、第二款  之规定，判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司应城支公司在机动车交通事故强制保险限额内赔付保险金37971.69元（其中医疗费10000元、护理费9708.49元、交通费700元、××赔偿金12563.20元、精神抚慰金5000元）、在第三者商业责任险限额内赔付保险金28164.39元（其中医疗费25614.39元、住院伙食补助费2550元）；合计人民币66136.08元，赔付原告应城市发展和改革局。
二、驳回原告应城市发展和改革局其他诉讼请求。
本案原告方为受害人支付的鉴定费1080元由被告中国人民财产保险股份有限公司应城支公司承担。案件受理费1600元，由原、被告各自负担800元。
上述款项，于本判决书生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费1600元。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。如在法定期间未上诉，本判决发生法律效力。
发生法律效力的民事判决，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限为二年。以上期限，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。

本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告应城发改局为鄂K×××××号轿车在被告财保应城公司投保交强险、商业三者险和不计免赔的保险合同有效。本案被保险车辆在保险期限内发生交通事故，造成第三者损失，被告财保应城公司应当及时在交强险、商业三者险责任限额内承担保险赔偿金的给付义务。涉案交通事故经公安机关交通管理部门认定，原告应城发改局驾驶员王运来负交通事故的全部责任，受害人无责任，该交通事故认定书及应城市公安局法医鉴定所作出的法医学人体伤残程度鉴定书原、被告均无争议，本院予以确认其证明力。根据国家有关法律法规的赔偿范围、项目和标准，本院认定保险事故受害人李春芳、刘望想的各项损失如下:1、医疗费。经审核，李春芳医疗费21450.38元、刘望想医疗费6664.01元，均有相应医疗机构出具的收款凭证，本院结合病历和诊断证明等相关证据予以确认。经鉴定，李春芳后续治疗费为7000元、刘望想后续治疗费为500元，可以与已经发生的医疗费一并进行赔偿。故医疗费及后续治疗费应为35614.39元。2、护理费。经鉴定，李春芳的护理时间为90天、刘望想的护理时间为60天，护理人员均为1人，参照2013年度湖北省居民服务和其他服务业年平均工资收入23624元计算，护理费应为9708.49元（23624元／年÷365天×150日×1人）。3、交通费。原告应城发改局驾驶员王运来为受害人支付交通费700元，提供有正式票据，虽然均为交通运输定额发票，难以与就医地点、时间、人数、次数相符合，但二受害人及其陪护人员因就医检查、治疗必然发生相关交通费用，且交通运输定额发票也符合日常生活中消费交易情况，本院酌情对交通费700元予以认定。4、住院伙食补助费。李春芳住院32天、刘望想住院19天，参照湖北省国家机关一般工作人员出差伙食补助每人每天50元计算，住院伙食补助费应为2550元（51天×50元）。5、××赔偿金。经鉴定，李春芳构成十级伤残、刘望想不构成伤残，故李春芳的赔偿系数可确定为10%，李春芳为农业户口，受伤时年龄64周岁，参照2013年度湖北省农村居民人均纯年收入7852元计算，李春芳的××赔偿金应为12563.20元（7852元／年×16年×10%）。6、××辅助器具费。原告应城发改局驾驶员王运来为李春芳支付轮椅费480元，虽然提供有应城福安康专营店出具的票据，但无配制机构的意见，故××辅助器具费本院不予认定。7、精神抚慰金。经鉴定，李春芳构成十级伤残，本院根据伤残程度确定李春芳的精神抚慰金为5000元。经鉴定，刘望想不构成伤残，其精神抚慰金本院不予确认。8、施救费。原告提供的证据应城市公安局交通警察大队出具的收据200元已经明确记载项目为罚没款，其主张该款为施救费本院不予确认。9、原告为李春芳、刘望想支付鉴定费690元、390元及其主张本案诉讼费1600元，均有鉴定机构和应城市非收入管理局出具的票据证明，本院予以确认。综上，原告投保的鄂K×××××号轿车在本次保险事故中造成的损失为人民币68816.08元，被告应城财保公司应当在交强险赔偿限额内赔付医疗费用10000元、护理费9708.49元、交通费700元、××赔偿金12563.20元、精神抚慰金5000元；在商业三者险赔偿限额内赔付医疗费25614.39元、住院伙食补助费2550元。关于原告应城发改局驾驶员王运来在公安机关交通管理部门主持调解下与受害人达成的调解协议及支付的赔偿金额在双方之间有效，但该调解协议和支付的赔偿金额未经被告财保应城公司书面同意，故该调解协议和支付的赔偿金额不能约束被告财保应城公司。其支付的赔偿金额过高部分，由原告应城发改局驾驶员王运来按照调解协议自行承担。关于被告财保应城公司提出医疗费应按国家基本医疗保险标准进行核减的辩解意见，虽然其提交的保险条款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但原告应城发改局对此保险条款持有异议，该争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”涵义并不明确，且被告财保应城公司未举证证明在订立保险合同时向投保人对此免责条款内容做出明确具体的解释。鉴于被告财保应城公司提交的保险条款属格式条款，对格式条款有两种以上解释的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释，本院在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案商业三者险保险合同是一份商业性的保险合同，且投保有不计免赔，保险人收取的保费金额高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告财保应城公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告财保应城公司的风险，减少了被告财保应城公司的义务，限制了被保险人原告应城发改局的权利。被告财保应城公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违公平原则。故对被告财保应城公司提出医疗费应按国家基本医疗保险标准进行核减的辩解意见，本院不予支持。关于本案鉴定费承担的问题。原告应城发改局驾驶员王运来为二受害人支付的鉴定费，属于被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要、合理的费用，被告财保应城公司应予承担。关于本案诉讼费负担的问题。国务院《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼费用由败诉方负担。因此，诉讼费是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担，而保险人事先对诉讼费用的负担作出格式条款有违民事诉讼法的处分原则。本案保险事故发生后，原告方垫付了受害人的全部医疗费，并按调解协议进行了赔偿，被告财保应城公司收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定，不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由；对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。由于被告财保应城公司未及时向原告发出赔偿通知书或先予支付保险金，从而使案件进入诉讼程序产生诉讼费，且本案诉讼费不属被保险人因给第三者造成损害而被起诉产生，故被告财保应城公司理应承担相应责任，本院决定本案诉讼费由原、被告按份负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条  、第十一条  、第十三条  、第十四条  、第十七条  、第十九条  、第二十三条  、第二十四条  、第二十五条  、第三十条  、第六十四条  、第六十六条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条  第一款  、第一百一十八条  ，《诉讼费用交纳办法》第十三条  第（一）项  、第二十九条  第一款  、第二款  之规定，判决如下:

一、被告中国人民财产保险股份有限公司应城支公司在机动车交通事故强制保险限额内赔付保险金37971.69元（其中医疗费10000元、护理费9708.49元、交通费700元、××赔偿金12563.20元、精神抚慰金5000元）、在第三者商业责任险限额内赔付保险金28164.39元（其中医疗费25614.39元、住院伙食补助费2550元）；合计人民币66136.08元，赔付原告应城市发展和改革局。
二、驳回原告应城市发展和改革局其他诉讼请求。
本案原告方为受害人支付的鉴定费1080元由被告中国人民财产保险股份有限公司应城支公司承担。案件受理费1600元，由原、被告各自负担800元。
上述款项，于本判决书生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

审判长：王毅群
审判员：陶北华
审判员：章忠新

书记员：姜晓樵