师某某与中国人寿保险股份有限公司安某支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

中国人寿保险股份有限公司安某支公司
赵树起
吕业超（河北中衡诚信律师事务所）
师某某

上诉人（原审被告）:中国人寿保险股份有限公司安某支公司，住所地:衡水市安某县红旗大街与汉王路交叉口。
法定代表人:李宏杰，经理。
委托代理人:赵树起，中国人寿保险股份有限公司衡水分公司职工。
委托代理人:吕业超，河北中衡诚信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:师某某，个体户。
上诉人中国人寿保险股份有限公司安某支公司（以下简称:人保安某支公司）因与被上诉人师某某人身保险合同纠纷一案，不服河北省安某县人民法院（2014）安民二初字第878号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年3月16日公开开庭审理了本案。上诉人人保安某支公司的委托代理人赵树起、吕业超，被上诉人师某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
根据当事人的诉辩意见，征得双方当事人的同意，确定本案的争议焦点是:上诉人人保安某支公司应否向被上诉人师某某支付赔偿金5000元。
围绕本案争议焦点，被上诉人师某某提交的证据如下:
证据1、综合意外伤害保险保险卡，卡号13×××40，主要内容为:师某某向人保安某支公司交付保险费100元，保险金额意外伤害医疗5000元。用以证明双方当事人之间保险合同关系成立，人保安某支公司应对意外伤害医疗承担赔偿责任；
证据2、安某县爱民医院的诊断证明、住院病历、收费发票、费用清单，主要内容为:师某某因意外伤害在安某县爱民医院住院冶疗。用以证明师某某在安某县爱民医院治疗期间花费各种医疗费用25857.5元。
围绕本案争议焦点，上诉人人保安某支公司提交证据如下:
证据3、中国人寿综合意外伤害保险利益条款。主要内容为:保险合同构成、投保范围、保险责任等。用以证明综合意外伤害保险卡中的第四条是从该条款中摘抄出来的，被保险人应在二级或二级以上的医院治疗，而师某某所就诊的安某县爱民医院不是二级或二级以上医院，所以我公司不赔付；
证据4、医院分级管理办法，主要内容为:医院分级与分等，用以证明安某县爱民医院不属于二级医院。
上诉人人保安某支公司对被上诉人师某某提供证据的质证意见是:对该证据1无异议；对证据2的证据形式没意见，对真实性不确定。
被上诉人师某某对上诉人人保安某支公司提供证据的质证意见是:证据3，保险卡第四条约定的机疗机构不明确，人保安某支公司未向我方具体提供哪些机构属于其认可的医疗机构，我方认为爱民医院是正规的医院，在该医院治疗是合理的，人保安某支公司应给予赔偿；对证据4不予认可，该证据与本案没有关联性。
本院对上述证据的认证意见是:上诉人人保安某支公司对被上诉人师某某提交的证据1无异议，本院予以确认；上诉人人保安某支公司虽称不能确定证据2的真实性，但未提出实质性反驳意见，亦未能提交相反证据予以反驳，故本院对该证据予以确认；被上诉人师某某仅就证据3的证明效力提出异议，而未否认该证据的的真实性、合法性及其与本案的关联性，故本院对该证据予以确认；被上诉人师某某虽对证据4与本案的关联性提出异议，但该证据的内容与保险条款对应，故本院对该证据与本案的关联性予以确认。
本院认为:本案中，保险人人保安某支公司以被保险人师某某违反保险卡中保险责任栏目约定的“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗”为由，主张免除其保险责任。该条款虽未列入“免责条款”栏目，但从该条款的内容及保险人的抗辩主张看，该条款符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定的“免责条款”的特征。对此类条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的方能产生效力。本案中，保险人人保安某支公司认可其虽要求被保险人师某某在注明了“贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知保险合同条款内容，同意遵守，同时确认投保激活填写资料正确有效”内容的保险卡上签字，但人保安某支公司同时认可其未向师某某解释何为二级及以上医院、其认可的医疗机构包括哪些等内容，故该条款不发生法律效力。师某某作为普通务工人员，医疗机构等级的划分，不属于其必然知悉的常识，同时，其在人保安某支公司未作说明的情况下，亦不可能知悉得到人保安某支公司认可的医疗机构的范围，在发生左手中、环、小指完全离断的紧急事故后，师某某选择此前曾为其接活断指的安某县爱民医院诊疗并无不妥，且保险人人保安某支公司需要赔付的5000元赔偿金仅是实际医疗费的一小部分，故师某某要求人保安某支公司赔付保险金5000元的诉讼请求合理合法，应予支持。
综上所述，上诉人人保安某支公司的上诉理由与法不合且与事实不符，依法应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由上诉人中国人寿保险股份有限公司安某支公司负担。
本判决为终审判决。

本院认为:本案中，保险人人保安某支公司以被保险人师某某违反保险卡中保险责任栏目约定的“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗”为由，主张免除其保险责任。该条款虽未列入“免责条款”栏目，但从该条款的内容及保险人的抗辩主张看，该条款符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定的“免责条款”的特征。对此类条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的方能产生效力。本案中，保险人人保安某支公司认可其虽要求被保险人师某某在注明了“贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知保险合同条款内容，同意遵守，同时确认投保激活填写资料正确有效”内容的保险卡上签字，但人保安某支公司同时认可其未向师某某解释何为二级及以上医院、其认可的医疗机构包括哪些等内容，故该条款不发生法律效力。师某某作为普通务工人员，医疗机构等级的划分，不属于其必然知悉的常识，同时，其在人保安某支公司未作说明的情况下，亦不可能知悉得到人保安某支公司认可的医疗机构的范围，在发生左手中、环、小指完全离断的紧急事故后，师某某选择此前曾为其接活断指的安某县爱民医院诊疗并无不妥，且保险人人保安某支公司需要赔付的5000元赔偿金仅是实际医疗费的一小部分，故师某某要求人保安某支公司赔付保险金5000元的诉讼请求合理合法，应予支持。
综上所述，上诉人人保安某支公司的上诉理由与法不合且与事实不符，依法应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  的规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由上诉人中国人寿保险股份有限公司安某支公司负担。

审判长：付圣云
审判员：王江丰
审判员：关信娜

书记员：徐佳佳