巴东县水布某某中心卫生院与中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司保险纠纷一审民事判决书

原告：巴东县水布某某中心卫生院，住所地湖北省巴东县水布某某三友坪村六组，统一社会信用代码xxxx。
法定代表人：杨再寿，院长。
委托诉讼代理人：刘克勇，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，系巴东县水布某某中心卫生院医务科科长，住湖北省巴东县，特别授权。
委托诉讼代理人：高平，湖北楚峡律师事务所律师，一般代理。
被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江汉区建设大道518号，组织机构代码87760307-8
负责人：毕伟，总经理。
委托诉讼代理人：李军，北京市京师（武汉）律师事务所律师，一般代理。

原告巴东县水布某某中心卫生院与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北分公司）保险纠纷一案，本院于2016年11月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告巴东县水布某某中心卫生院的委托诉讼代理人刘克勇、高平，被告平安财保湖北分公司的委托诉讼代理人李军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告巴东县水布某某中心卫生院向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告赔偿原告保险金135000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年10月26日，原告在被告处（巴东营业部）投保了医疗责任险，保险期至2014年10月25日。投保当天，原告给被告缴纳了保险费32917元，被告给原告签发了保险单，保单号码为xxxx91。在保险期内，即2014年2月19日，一男患者丁先清因遭受他人殴打致全身多处外伤疼痛并左下肢短缩外旋畸形八小时余收住入院，2014年2月21日行左股骨转子间骨折开放性复位加内固定术，2014年3月23日出院。出院时，原告发现患者出现术后再骨折的征象，原告迅速告知患者并要求患者到上级医院进一步确认以便进行下一步治疗，原告随即多次与被告方业务员联系。2015年8月3日，患者在原告处行左股骨内固定取出术，同年8月12日出院。丁先清出院后感觉左髋关节不适，于2016年6月1日向巴东县人民法院提起诉讼，要求原告赔偿其各项费用合计人民币196740元。2016年6月23日，经巴东县人民法院主持调解，原告给患者赔偿各项损失合计人民币135000元[详见（2016）鄂2823民初352号民事调解书]。2016年11月1日，原告将丁先清医疗损害赔偿的索赔材料送给被告，被告收到材料后，认为“事故发生时间在保险期限内，患者首次索赔时间不在保险期限内”，于2016年11月21日给原告送达了拒赔通知书。原告认为被告的拒赔理由不成立，为维护原告合法权益，现依法起诉，请求判如所请。
本院经审理认定事实如下：2013年10月25日，原告巴东县水布某某中心卫生院在平安财保湖北分公司巴东营业部签订平安医疗责任保险投保单，投保单填写的主要内容为：被保险人名称为巴东县水布某某中心卫生院，医疗服务范围为辖区范围内，所投保机构实际全部医务人员人数为35人，所投保机构实际全部床位数为60张，住院人次为2000人次，年营业收入为420万元，年门诊人次为2万人次，年累计赔偿限额为40万元，每次事故每人赔偿限额13万元，每次事故赔偿限额15万元，每次事故的绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准，保费合计32917元，保险期间自2013年10月26日0时起至2014年10月25日24时止，追溯日自2013年10月26日起，并特别约定法律费用为5万元。该格式投保单记载的付费约定为：1、投保人应按约定交付保险费；2、约定一次性交付保险费的，投保人在约定交费日后交付保险费的，保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任；3、约定分期交付保险费的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任，投保人应当交付的保险费是指截至保险事故发生时投保人按约定分期应该缴纳的保费总额。该格式投保单记载的投保人声明内容为：1、本人兹声明上述各项内容填写属实；2、本人确认已收到了《平安医疗责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。填写投保单后，原告巴东县水布某某中心卫生院给被告平安财保湖北分公司缴纳了保险费32917元。被告平安财保湖北分公司于2013年10月26日给原告巴东县水布某某中心卫生院签发了保单号码为xxxx91号的平安医疗责任保险（A款）保险单。该保险单除增加了付费日期及方式和减少了投保人声明内容外，其他主要内容与投保单填写的内容基本一致。该保险单增加的付费日期及方式为2013年11月9日之前交付保险费。
另查明，被告平安财保湖北分公司提供的《平安医疗责任保险条款》格式条款约定：一、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式（第一条）。二、在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿（第三条）。三、在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿（第四条）。四、在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿（第五条）。五、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿（第六条）。六、被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和材料：（一）保险单正本；（二）被保险人或其代表填具的索赔申请书；（三）被保险医疗机构及被保险医务人员（事故责任人）的执业资格证明、双方劳动关系证明；（四）受害人向被保险人提出索赔的相关材料；（五）造成受害人人身伤害的，应包括：受害人的病历、诊断证明、医疗费等医疗原始单据；受害人的人身伤害程度证明：受害人伤残的，应当提供具备相关法律法规要求的伤残鉴定资格的医疗机构出具的伤残程度证明；受害人死亡的，公安机关或医疗机构出具的死亡证明书；（六）被保险人与受害人所签订的赔偿协议书或和解书；经判决或仲裁的，应提供判决文书或仲裁裁决文书；（七）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任（第二十五条）。七、被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金（第二十七条）。该格式条款还对其他事项具体进行了约定。
2014年2月19日，湖北省巴东县水布某某许家坪村三组村民丁先清因被他人殴打致伤到原告巴东县水布某某中心卫生院住院治疗。同年2月21日，原告为丁先清施行左股骨转子间骨折开放性复位加内固定术。治疗后，丁先清同年3月23日从原告处出院。出院后，丁先清又在原告处及其他医疗机构进行了相应的检查治疗。同年5月，丁先清发现其左腿仍不能活动且左腿明显缩短，遂委托其女婿李奉洲多次与原告交涉要求协商解决。原告随后将该情况向被告平安财保湖北分公司业务员朱孝皇进行了电话联系，双方表示待治疗终结后再具体协商处理。2015年8月21日，经丁先清申请，恩施施南法医司法鉴定所作出恩施南法司鉴[2015]临鉴字第321号司法鉴定意见书，鉴定丁先清伤残程度为七级、伤后护理时间为544日。2015年11月25日，恩施施南法医司法鉴定所作出恩施南法司鉴[2015]临鉴字第454号司法鉴定意见书，鉴定丁先清后期行左侧全髋关节置换等治疗费用预计需人民币70000元。
2016年3月7日，丁先清向本院起诉，要求原告巴东县水布某某中心卫生院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、差旅费、伤残赔偿金、照相费、鉴定费、后期治疗费、精神抚慰金共计196740元。诉讼过程中，丁先清对请求赔偿的照相费予以放弃后，将诉讼请求变更为要求原告赔偿各项经济损失共计173420元。
本院在审理过程中，根据丁先清申请，经本院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心于2016年4月27日作出同济司法鉴定[2016]法医临床YL0021号法医学鉴定意见书，分析认为：1.被鉴定人的主要临床诊断为左股骨转子间粉碎性骨折。2.被鉴定人外伤后入住巴东县水布某某中心卫生院，该院依据外伤史、查体、X线检查，明确诊断为左股骨转子间骨折，完善术前检查后请外院专家为其施行左股骨转子间骨折开放复位加内固定术，出院复查X线片即示左股骨转子间骨折已移位。巴东县水布某某中心卫生院在上述诊疗过程中，对患者左转子间骨折的医疗原则正确，但存在明显过错：（1）被鉴定人左股骨转子间骨折程度重，属不稳定性骨折，治疗较困难，而医方仅为镇中心卫生院，级别低，技术条件差，不应收治而应将患者转往上级医院诊治；（2）内固定材料选择不当，螺钉较短，未能达到坚强内固定的效果。3.由于医方存在上述医疗过错，致其内固定不牢固，出院时即已出现骨折端移位，与其左股骨转子间骨折畸形愈合存在主要的因果关系，同时亦与其自身骨折程度严重有次要关系，建议其过错参与度为60-70%（供委托单位参考）。根据上述分析意见，认定巴东县水布某某中心卫生院对丁先清的医疗行为存在过错，与其左股骨转子间骨折畸形愈合的损害后果存在主要的因果关系，建议其过错参与度为60-70%（供参考）。丁先清为进行鉴定，又支出鉴定费1000元。
2016年6月23日，经本院主持调解，巴东县水布某某中心卫生院与丁先清自愿达成如下协议：一、巴东县水布某某中心卫生院赔偿丁先清医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、差旅费、残疾赔偿金、鉴定费、后期治疗费、精神抚慰金等经济损失共计135000元，定于2016年7月31日前付清；二、丁先清自愿放弃其他诉讼请求；三、案件受理费976元，减半收取488元，由丁先清负担。双方达成调解协议后，本院于同日作出（2016）鄂2823民初352号民事调解书对上述协议予以确认。调解书生效后，巴东县水布某某中心卫生院于2016年7月18日给丁先清支付了赔偿款135000元。
2016年11月1日，原告巴东县水布某某中心卫生院将索赔材料报送给被告平安财保湖北分公司，请求被告平安财保湖北分公司按保险合同予以赔偿。被告平安财保湖北分公司审查后，认为事故发生时间在保险期限内，但患者首次索赔时间不在保险期限内，于2016年11月21日作出拒赔通知书，拒绝赔偿原告因医疗过错行为遭受的经济损失。原告巴东县水布某某中心卫生院不服，于2016年11月30日向本院起诉，请求判如所诉。

本院认为，原告巴东县水布某某中心卫生院于2013年10月25日在被告平安财保湖北分公司签订投保单并缴纳保险费后，被告平安财保湖北分公司于2013年10月26日给巴东县水布某某中心卫生院签发了保单号码为xxxx91号的平安医疗责任保险（A款）保险单，双方当事人间构成责任保险合同关系。
众所周知，医疗事故纠纷或者医疗过错损害赔偿纠纷等医疗责任纠纷一般具有专业性、隐蔽性和周期长等特点。同时，在医疗责任纠纷中，伤病患者往往处于被动地位，而医疗机构的诊疗行为常常具有极强的专业性，通常对是否存在医疗过错或医疗过失，在治疗过程中往往处于不确定状态。患者在治疗过程中一般很难在短期内取得有利证据证明医疗机构是否存在医疗过错行为，也就难以在医患双方发生纠纷后立即或者短期内向医疗机构提出具体的索赔请求。当医患双方为医疗责任发生纠纷后，往往需要经过比较漫长的交涉、认定或者鉴定等过程，才能最终得到确认。只有对医疗责任最终确认后，患者才有理由提出具体的索赔请求，要求医疗机构依法赔偿。因此，要求患者在医患双方发生医疗责任纠纷后立即向医疗机构提出索赔请求，实属强人所难，排除了患者的主要权利。同时，医疗责任保险合同如果将患者的权利规定为医疗机构的义务，则不能体现权利义务相一致的合同原则，更损害了医疗机构依法应取得保险利益的主要权利。原告巴东县水布某某中心卫生院与被告平安财保湖北分公司签订的保险合同中，保险条款系被告单方制作的格式条款。该格式条款第三条至第五条的内容均强调要求，在医疗机构的诊疗行为给患者造成损害时，“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。该格式条款中的上述内容违反了公平原则，加重了被保险人的义务，排除了被保险人的主要权利。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、第四十条“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”之规定，该格式条款第三条至第五条属违反法律、法规效力性强制性规定的条款，应属无效条款。双方签订的保险合同中的其他内容，不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，双方当事人理应按照合同约定全面履行义务。
原告巴东县水布某某中心卫生院给患者丁先清进行诊疗并发生保险责任事故的行为发生在保险期间内，且患者丁先清在保险期间内已通过其亲属李奉洲向原告巴东县水布某某中心卫生院提出过要求协商解决的交涉行为，原告巴东县水布某某中心卫生院亦已在保险期间内将该情况给被告平安财保湖北分公司原接受投保的业务员朱孝皇进行了告知，履行了告知义务。该保险责任事故后经鉴定机构鉴定确定应由医疗机构承担事故责任，故被告平安财保湖北分公司理应按照医疗责任保险合同约定履行赔偿义务。原告与患者丁先清发生保险合同约定的医疗过错责任纠纷后，医患双方在诉讼中经本院主持调解达成协议，原告巴东县水布某某中心卫生院已按调解协议给患者丁先清赔偿了医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、差旅费、残疾赔偿金等经济损失共计135000元。按照保险合同约定，每次事故的绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准。因此，原告巴东县水布某某中心卫生院给患者丁先清赔偿的费用135000元中扣减绝对免赔额10%即13500元后，其余90%即121500元应由被告平安财保湖北分公司赔偿。被告平安财保湖北分公司辩称原告的诉讼请求按照双方保险合同约定属于拒赔的事由，其理由不能成立，本院不予采纳。
综上所述，原告巴东县水布某某中心卫生院要求被告平安财保湖北分公司赔偿保险金121500元的诉讼请求成立，其他诉讼请求不能成立。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第五十六条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条第二项、第六十五条规定，判决如下：

一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后10日内支付原告巴东县水布某某中心卫生院保险赔偿金121500元。
二、驳回原告巴东县水布某某中心卫生院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3000元，减半收取1500元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。

审判员　　石英雄

书记员：陈海洋 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第五十六条无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。