尹某某与秦皇岛市第一医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告尹某某，山海关区机关工委退休干部。
委托代理人尹宏博，山海关水务局职工。
委托代理人张秋霞，河北吴秀萍律师事务所律师。
被告秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路258号。
法定代表人尹福在，该院院长。
委托代理人杨晓林，该单位法律顾问。

原告尹某某诉被告秦皇岛市第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。原告委托代理人尹宏博、张秋霞，被告委托代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明，2011年1月18日，原告因“胸痛”到被告处住院治疗。2011年1月21日，被告为原告行冠脉造影加支架植入术。术后原告出现头痛、呕吐等症状，经检查，诊断为：“左额颞叶出血，左侧侧脑室受压，蛛网膜下腔出血，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏”。2011年1月24日，被告为原告行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”。2011年5月9日原告出院，出院诊断为：“左颞脑出血，蛛网膜下腔出血，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，冠脉支架植入术后，高血压病3级、很高危，过敏性紫癜”。原告认为被告在为其治疗过程中存在过错并申请鉴定。2014年3月20日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具法大（2014）医鉴字第313号《司法鉴定意见书》，鉴定人认为：“……四、分析说明根据现有病历材料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：……（二）关于秦皇岛市第一医院的诊疗行为评价：1.入院后初步诊断明确，行“冠脉造影加支架植入”手术无绝对禁忌症，但术前检查及血压监测不到位，亦缺乏针对性术前告知。……2.术后病情监测不利，对脑血管病情防范力度不足。……3.院方发现其脑出血后，在保守治疗无效的情况下，行开颅手术，医疗行为基本得当。……（三）关于秦皇岛市第一医院的医疗行为与被鉴定人尹某某不良后果间的因果关系评价：……分析其损害后果产生的原因：1.被鉴定人尹某某罹患“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，高血压病3级、很高危”，自身心血管基础疾病较重，在冠脉造影介入手术治疗中，心脑血管意外的手术风险较高，难以完全避免脑出血并危及生命等风险。2.在疾病治疗上，院方对患者病情的风险性重视不足，在术前有××史及血小板较低的情况下未予以血压及血常规监测，尽可能的规避或减少潜在风险，未能有××情及风险告知等。此外，在患者术后，院方缺乏病程记录及详尽的生命体征的监测，不除外脑出血发现延迟的可能。综合上述分析，我们认为，秦皇岛市第一医院在对被鉴定人尹某某的××诊疗过程中，存在术前检查不到位、病情及风险告知欠缺，提示可能对手术风险预估不足，同时存在术后监测不利等医疗行为过失与不当；上述医疗行为在被鉴定人尹某某术后脑出血的发生上存在一定程度的因果关系，考虑为次要因素。五、鉴定意见：1、秦皇岛市第一医院在对被鉴定人尹某某的诊疗过程中，存在术前检查不到位、病情及风险告知欠缺，提示对手术风险预估不足可能，同时存在××情监测不利等医疗过错。2、上述医疗过错在被鉴定人尹某某冠脉造影及支架植入术后脑出血的发生存在一定程度的因果关系，考虑为次要因素”。
原告主张损失如下：
医药费157035.2元，包括原告在被告处住院期间129539.24元，提交票据复印件1张及费用明细；提交山海关区基本医疗保险基金管理中心出具的城镇职工医疗保险报销单原件一份，证明本次报销40811.39元。城镇医疗保险超过限额6万元的部分是大病保险报的，由保险公司赔付的，在医疗限额内给我们报销了40811.39元。北京同仁堂秦皇岛有限公司药费1372元，提交票据1张；秦皇岛市山海关医院医药费18399.66元，提交票据17张；海港医院门诊费用838.64元，提交票据5张；海港区民族药店药费9730元，提交票据10张；山海关区益园堂药店费用1194元，提交票据2张；唐人医药费用231.3元，提交票据1张；秦皇岛广仁堂费用280元，提交票据1张；成大方圆山海关南园分店药费132元，提交票据1张。被告认为，原告入院时侯的诊断是冠心病，急性下壁心梗，××3级（高危），冠状动脉回旋支中段阻塞95％，出院的诊断是冠心病，左颞脑出血，支架术后，××3级，过敏性紫癜，不要求对原告住院期间治疗脑出血、冠心病、高血压费用分别核算。对原告在被告处住院期间产生的费用129539.24元，在扣减医保费用40811.39元后无异议。对北京同仁堂秦皇岛有限公司药费、海港区民族药店药费、山海关区益园堂药店药费、唐人医药药费、秦皇岛广仁堂药费、方圆山海关南园分店药费的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，与本案的医疗损害脑出血无关，院外购药应当有医院的医嘱或诊断建议外购药品，如果没有，应由其自行承担。对海港医院门诊费用838.64元，合法性、真实性无异议，对关联性有异议，对其中的头CT费用330元、彩色静动脉造影费用118元，此二项费用与脑出血有关，可以计入赔偿总额，心电图和心脏彩超费用与被告无关。原告未提交需外购治疗药品的医嘱或其它相关证据。
2、住院伙食补助费50元×112天＝5600元。原告于2011年1月18日住院，2011年5月9日出院，共住院111天，原、被告认可自2011年1月21日行冠脉造影术加支架植入术手术后，开始计算住院期间，原告住院期间为98天。被告对计算方法有异议，原告住院时包括了多种××，应当分别计算。
3、护理费1002356.89元，从2011年1月18日至2014年8月13日评残之日，共1302天，按每天117元／人计算为151716.89元（原告计算有误，应为152334元）；自2014年8月13日之后计算20年，每年按42532元（河北省平均工资标准）计算20年，为850640元。提交住院病例复印件一份，证明住院天数；提交2014年8月13日，秦皇岛港城司法医学鉴定中心《鉴定意见书》一份，证明原告伤残程度为一级，护理程度为完全护理。被告对原告主张护理费的计算标准无异议，对计算天数和年限有异议。住院天数应从2011年1月21日起医疗损害发生之日计算，并应当扣除原发××。对出院后的护理费用我方同意赔偿一到三年或分期、按年支付。对秦皇岛港城司法医学鉴定中心《鉴定意见书》对合法性无异议，关联性有异议。原告入院时侯的诊断是冠心病，急性下壁心梗，××3级（高危），冠状动脉回旋支中段阻塞95％。出院的诊断是冠心病，左颞脑出血，支架术后，××3级，过敏性紫癜。我方只对原告脑出血的损害后果承担责任，而对原发性××不应承担赔偿。申请法院委托对原告术前××伤残等级进行鉴定，单独评定脑出血的伤残程度及被告应当承担的比例。关于原告的护理依赖，引用的标准是错误的，不合法，申请法院委托对原告术前的护理依赖进行鉴定，单独评定与脑出血护理依赖及被告应当承担的比例。后被告撤回其申请。
伤残赔偿金451600元，计算依据为22580元（河北省城镇居民年人均收入标准）×20年。被告对伤残赔偿金质证意见同护理费质证意见，认为原告的伤残程度要扣减原发性××，原告在做支架手术之前所患××已经很严重，不能按正常的20年计算伤残赔偿金，应考虑原告的生存期限问题。
5、营养费365000元，计算依据为50元×365天×20年。提交评残鉴定，证明原告营养不良。原告未提交医疗机构出具的需加强营养的相关证据。被告对营养费的质证意见同对护理依赖及伤残赔偿金的质证意见。
6、交通费1200元，提交票据120张。被告要求由法庭酌定。
7、鉴定费10160元，北京法大费用8000元，提交票据1张；秦皇岛港城鉴定中心费用1400元，提交票据1张；秦皇岛市公安医院费用200元，提交票据1张；法院工作人员返往北京的交通费用560元，提交交费票据4张。被告对此无异议。
8、精神损害抚慰金100000元。被告认为精神损害抚慰金过高，以5000元为宜。原告发生脑出血后，原告拒绝被告的手术治疗，要求保守治疗，3天后才做手术，这对原告××的发展有影响，但在鉴定意见中没有考虑。进行支架手术，符合手术标准，手术中进行了血压监测，但没有要求手术前要进行持续血压监测。手术后的血压监测对病情影响不大。
原告要求被告按40％承担赔偿责任，被告认为对原告脑出血不良后果的发生只应承担10％责任。
上述事实，有当事人陈述和相应证据在卷佐证。

本院认为，原告因病在被告处治疗的事实存在。原告对被告诊疗行为是否存在过错申请鉴定，鉴定人认为：“秦皇岛市第一医院在对被鉴定人尹某某的诊疗过程中，存在术前检查不到位、病情及风险告知欠缺，提示对手术风险预估不足可能，同时存在××情监测不利等医疗过错。”该鉴定结论是鉴定机构依据被告的治疗过程及患者的病情发展与给患者造成的后果等综合因素做出的，本院予以采信，被告在诊疗过程中存在过错，原告的损害结果与被告的过错行为之间有因果关系，被告应承担相应的民事责任。参考鉴定人出具的“上述医疗过错在被鉴定人尹某某冠脉造影及支架植入术后脑出血的发生存在一定程度的因果关系，考虑为次要因素”的鉴定意见，酌定被告承担30%的责任。原告在被告处花费医疗费129539.24元，在社保机构已报销40811.39元，应从医疗费中扣除；原告在北京同仁堂秦皇岛有限公司、海港区民族药店、山海关区益园堂药店、唐人医药、秦皇岛广仁堂、方圆山海关南园分店所购买的药品所花费的费用，原告未提交需外购治疗药品的医嘱或其它相关证据，无法认定原告购买该外购药的必要性，该费用不应支持；原告在秦皇岛市海港医院门诊治疗花费838.64元，应予支持；原告医疗费为89566.49元。原告自2011年1月21日行冠脉造影术加支架植入术后造成损害，应从当日计算住院期间，原告住院期间为98天，住院伙食补助费为4900元（50元／天×98天）。自2011年1月21日行冠脉造影术加支架植入术后至2011年5月9日原告出院，住院期间的护理费，被告应予赔偿，护理期间为98天，按每天117元／人计算，护理费为11466元；原告伤残程度鉴定为一级、构成完全护理依赖，原告自评残后开始主张后期护理费无法律依据，应自其出院开始计算后期护理费，原告主张评残后20年的护理费，被告同意赔偿一到三年护理费或分期、按年赔偿，根据原告的年龄、健康状况××，后期护理费为427050元（117元／天×365天×10年）。原告一级伤残，××赔偿金为451600元（2014年河北省城镇居民年人均收入标准22580元／年×20年）。超过确定的护理期限产生的护理费，原告可再行主张。原告未提交医疗机构出具的需加强营养的相关证据，其营养费主张不应支持。根据原告治疗过程，酌定合理交通费1000元。原告支付鉴定费10160元，被告应予赔偿。依据原告伤情及本案情节，精神损害抚慰金酌定为15000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定，判决如下：

被告被告秦皇岛市第一医院赔偿原告尹某某医疗费89566.49元、住院伙食补助费4900元、护理费438516元（11466元＋427050元）、××赔偿金451600元、交通费1000元、鉴定费10160元、精神损害抚慰金15000元，上述共计995742.49元，按30%计算，实际赔偿298722.75元，赔偿精神损害抚慰金15000元，被告向原告赔偿总计为313722.72元。于本判决生效后五日内履行完毕；
驳回原告其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行金。
案件受理费12200元，由被告负担5800元，由原告负担6400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。

审　判　长　　李为民 审　判　员　　毕海波 人民陪审员　　马家余

书记员：杨丽