安某财产保险股份有限公司与佳木斯大学附属第一医院保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）安某财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司，住所地黑龙江省佳木斯市前进区电业社区（十号门市）。
负责人祝有君，总经理。
委托代理人付强。
委托代理人徐萍。
被上诉人（原审原告）佳木斯大学附属第一医院，住所地黑龙江省佳木斯市德祥街234号。
法定代表人刘远光，院长。
委托代理人黄德志，黑龙江君德律师事务所律师。

上诉人安某财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司（以下间称：“安某保险公司”）与被上诉人佳木斯大学附属第一医院（以下简称：“佳大附属医院”）保险合同纠纷一案，不服黑龙江省佳木斯市前进区人民法院（2014）前民商初字第101号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年5月7日受理后，依法组成合议庭，于2015年5月26日公开开庭进行了审理。上诉人安某保险公司委托代理人付强、徐萍，被上诉人佳大附属医院委托代理人黄德志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年6月4日，原、被告双方签订了《医疗机构执业责任投保单》1份，保险单号为：×××，保险单载明参保医务人员人数为1044人。保险期限自2010年6月4日至2011年6月3日，原告当日交纳保险费898900元。同时在特别条款中约定：如在保险期内发生保险事故，需经过县级或县级以上的医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司才承担赔付责任。发生医疗事故由被告承担责任赔偿，累计赔偿限额为1800000元，每人赔偿限额200000元，每次索赔免赔额按每人赔偿限额2000元或10％，两者以高者为准。在保险期内，原告所投保的医疗机构执业责任保险共发生21起医疗纠纷保险赔偿案。原告共向患者赔偿2825223元。在21起医疗纠纷中，被告已向原告理赔4起即刘婷婷、王彦武、葛相文、刘忠波，并支付保险赔偿金333783.26元。患者刘强、冯玉珍经司法医疗鉴定为医方无过错，不属保险责任。患者姚艳臣、满翠萍住院时间不在保险期限内，不属保险责任，上述4起按保险合同约定被告不应赔付金额为376094元。患者邢长宏、赵连富、李自生，经医学会医疗事故技术鉴定为医疗事故，故构成保险责任，被告同意按合同约定赔付。另10起赔案经法院判决或调解及原告与患者家属和解的赔付事实如下：
1、患者陈云飞经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（2011）病鉴字第113号《鉴定意见书》鉴定结论认定：陈云飞系腹主动脉粥样硬化并动脉瘤形成、破裂致失血性休克死亡，该疾病病情凶险，诊断、治疗及抢救均存在一定困难。佳木斯大学附属第一医院在诊治过程中存在一定过错，该过错与陈云飞死亡之间存在一定的因果关系；根据患者病情及病程进展情况并结合整个诊疗过程综合分析，应负次要责任，建议参与度为30%-40%。经佳木斯市向阳区人民法院审理后，作出（2011）向民初字第602号民事调解书，确认原告赔偿患者陈云飞之妻王艳秋医疗费、住院伙食费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费等共计160000元。
2、患者王魁于2010年8月3日因腹痛、恶心、呕吐到原告医院诊治并住院治疗，在住院期间王魁死亡。黑龙江新讼司法鉴定中心黑新讼司鉴中心（2011）临鉴字第2-287号《司法鉴定意见书》认定为王魁住院治疗期间，医院仅针对其胆囊胆管炎进行消炎治疗，忽视了冠心病心功能不全、心律失常的治疗，终因胆囊胆管炎诱发加重冠心病导致心源性休克呼吸循环衰竭死亡，原告医院对王魁实施的医疗行为存在过错，与其死亡存在因果关系，医院医疗责任程度为60%。2012年6月1日佳木斯市向阳区人民法院以（2012）向民初字第85号判决书判决原告赔偿各项费用17660784元，经佳木斯市中级人民法院以（2012）佳民一终字第183号民事调解书，确认原告给付患者家属丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等各项费用共计142363元。
3、患者朱梦熙2010年8月13日因病到原告医院进行检查，次日患者病情恶化导致死亡。经北京明正司法鉴定中心京正（2011）临医鉴字第055号《司法鉴定意见书》认定为原告医院对患者死亡存在过错，参与度为10%。佳木斯市郊区人民法院（2011）郊民初字第49号民事调解书，确认原告赔付死者家属应得各项赔偿款25000元。
4、患者王凤于2010年9月4日入住同江市人民医院待产，后因产后出血于同年9月5日转入原告医院继续诊治，于2010年9月17日经抢救无效死亡。经北京法源司法科学证据鉴定中心法医学《鉴定意见书》认定为：佳木斯大学第一附属医院在对王凤的诊疗过程中存在医疗过失，该过失与患者死亡之间存在一定的因果关系，建议法医学参与度为B级。佳木斯市向阳区人民法院以（2011）向民初字第334号民事判决书，判决原告赔偿患者近亲属医疗费、住院伙食费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、尸体保存费、鉴定费、被扶养人生活费、交通费等共计112175.76元。佳木斯市中级人民法院以（2012）佳民一终字第91号民事判决书作出驳回上诉，维持原判的终审判决。
5、患者高丽君于2010年9月3日因腰、肩部疼痛，入住原告医院治疗，2010年9月8日进行手术，术后患者生活不能自理。2013年11月14日经吉林常春司法鉴定所吉常司鉴所以（2013）法临鉴字第1039号《司法鉴定意见书》鉴定为：原告医院对患者高丽君的治疗过程存在过错，医疗过错与高丽君的不良后果存在因果关系，过错在损害后果中的参与度70%。佳木斯市向阳区人民法院以（2014）向民初字第124号民事调解书，确认原告赔偿高丽君医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、卫生护理品费用、医疗依赖费、呼吸机费、精神损害抚慰金、后续治疗费用共计1090000元。
6、患者崔永勤2010年10月11日因被车轧伤致骨盆骨折到原告处治疗。2010年10月19日原告为崔永勤实施骨盆切开复位内固手术，2010年11月3日崔永勤在原告处住院期间死亡。2011年11月25日经北京法源司法科学证据鉴定中心以法源司鉴（2011）临鉴字第570号《司法鉴定意见书》鉴定结论为：原告对崔永勤实施的医疗行为存在过错，与崔永勤的死亡结果之间存在因果关系。经佳木斯市向阳区人民法院以（2012）向民初字第104号民事调解书，确认原告赔偿患者崔永勤之妻刘凤芹精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等各项经济损失及鉴定诉讼费用共计106618元。
7、患者姜淑云2010年10月14日因腹痛到原告医院就诊，原告为患者姜淑云做了肠镜检查并告知检查结果肠道光滑未见异常。210年10月16日原告处医生为姜淑云行“剖腹探查术”住院治疗222天，后通知患者转院治疗。经北京法源司法科学证据鉴定中心的司法以法源司鉴（2011）临鉴字第495号第549号《鉴定意见书》鉴定结论为：原告对患者姜淑云的医疗行为存在过错，该过错与患者结脾性穿孔、肾功能衰竭等目前状态之间存在因果关系。佳木斯市向阳区人民法院以（2012）向民初字第93号判决书，判决原告赔偿姜淑云医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、交通费等共计310954元，佳木斯中级人民法院以（2013）佳民终字第35号民事判决书作出驳回上诉，维持原判的终审判决。
8、患者白月香于2011年2月21日因“右肋骨肿瘤”到原告处住院治疗。于2011年3月2日及3月4日两次行肋骨肿瘤切除术。因失误造成患者第六肋骨切除。经鹤岗市天正司法鉴定中心黑鹤天司鉴中心以（2011）临鉴字第380号司法鉴定意见书鉴定为：原告医院对白月香的医疗行为存在过错，对于误切第六后肋承担全部责任。2011年12月12日白月香与原告签订协议书1份，约定：一次性赔偿患者白月香医疗费、住院伙食费、陪护费、精神损害抚慰金、后续手术治疗费、交通费等共计89400元。
9、患者刘敬贤2011年4月28日因右膝关节骨性关节炎在钱麻下行右膝关节表面置换手术，术后创口感染而多次治疗。经鹤岗市天正司法鉴定中心黑鹤天司鉴中心以（2013）临鉴字第239号《司法鉴定意见书》鉴定为：原告对刘敬贤的医疗行为存在过错，应负主要责任，参与度为75%。2013年6月18日患者刘敬贤及其丈夫程学义与原告医院签订协议书1份，约定：原告一次性补偿患者刘敬贤后续医疗费、误工费、伙食费、精神损害抚慰金等人民币100000元。
10、患者高辉2011年3月7日因子宫肌瘤核除术，术后患者因宫内早孕提出异议。经鹤岗市天正司法鉴定中心黑鹤天司鉴中心以（2011）临鉴字第8号《司法鉴定意见书》鉴定为：原告对高辉在医疗行为中存在过错（漏诊、妊娠），应承担主要责任，参与度为65-75%。2011年4月2日患者高辉与原告医院签订协议书1份，约定原告医院一次性给付患者高辉20000元作为补偿及其他费用共计27302元。
上述13起赔案，经法院核实原告均已按法院判决、调解或协商的赔付数额对患者及家属进行了赔偿。上述13起赔案，依据原、被告约定对超过200000元的按每起最高赔偿限额赔偿200000元，对未超过最高赔偿限额200000元的按每起免赔10%计算，被告应赔付原告医疗赔偿金738406元。
原审法院认为，2010年6月4日原、被告签订的医疗责任保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原、被告双方签订的《医疗机构执业责任保险单》依法成立，具有法律约束力，是处理本案的依据。《医疗责任保险条款》和《医疗责任保险保险单》是合同的组成部分。《医疗责任保险条款》第三条约定，“在保险单中列明的保险期间或合同载明的追溯期内，被保险人在保险人承保区域范围内，其医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期内由于患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，按照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”。原告投保的医疗保险共发生了21起医疗纠纷，总计赔偿患者2825223元。除患者姚艳臣、满翠萍不在保险期内，冯玉诊、刘强医方无过错不属保险责任；患者刘婷婷、王彦武、葛相文、刘忠波，经原、被告协商已获赔付外其余13起的医疗纠纷均在保险单中列明的保险期间或合同载明的追溯期和承保区域范围内，符合保险条款第3条约定被告理赔范围。上述医疗纠纷均有医疗责任鉴定意见书，又有患者及家属身份证明资料、患者病历、收款条等证明资料，且经佳木斯市向阳区人民法院、佳木斯市郊区人民法院、佳木斯市中级人民法院判决或调解或经医患双方协议赔偿，并已实际履行。原告向被告索赔，均系按原、被告约定对赔偿额超过200000元的按每起最高限200000元，对赔偿额未超过200000元的按每起免赔额10%计算的赔付数额。据此，对原告要求被告在理赔限额范围内进行理赔的诉讼请求，予以支持。关于被告对其中5起医患双方协议的赔案以《医疗责任保险条款》第二十一条约定：“发生保险事故时，未经保险人员书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束，对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额、保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”的抗辩理由，因该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，被告在《医疗责任保险条款》第二十一条格式条款中的约定，明显存在加重原告方责任、排除其主要权利的情形，应认定该条款属无效条款，且被告未能举示原告与患者协商的赔偿数额超过原、被告双方合同约定应承担赔偿数额的有效证据证明其主张，故法院对被告的抗辩主张不予支持。另依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条“保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在30日内作出核定。保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对于不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”的规定，被告未尽到核定、通知及说明理由的义务存有过错，故对被告关于“本保单项下除已赔付的四笔赔款外，其余赔款，有的原告虽提供了医疗事故技术鉴定书鉴定为医疗事故，但由于未提供其他资料导致被告无法核定保险责任并进行理算，也有的未提供医疗事故技术鉴定书和其他相关资料，导致被告无法核定保险责任并计算赔付金额，因此，在原告不能补充提供相应证据的情况下，请法院驳回原告诉讼请求”的抗辩主张，不予支持。关于被告对其中10起赔案以投保单特别约定第三条即“本保单在保险期内若发生保险事故，需经县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，被告只承担医疗事故的赔偿责任”的抗辩理由。法院认为，对10起赔案原告虽未提供县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，但原告均提供了县级以上并经国家批准或认可的具有鉴定资质的鉴定机构所出具的《医学鉴定意见书》或《司法鉴定意见书》，在鉴定结论中均对医方在医疗过程中存在的过错责任进行了比例划分，且明确了医方应承担的赔偿责任。因为争议赔案中大部分医患纠纷已经人民法院审理，结合《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责法﹥若干问题的通知》和《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》的规定，对被告的抗辩理由，法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第二十四条的规定，判决：1、被告安某财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告佳木斯大学附属第一医院赔付医疗责任保险金738406元；2、驳回原告佳木斯大学附属第一医院其他诉讼请求。案件受理费19200元，由原告佳木斯大学附属第一医院负担8015元，被告安某财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司负担11185元。

本院认为，2010年6月4日上诉人与被上认人签订的医疗责任保险合同，合同明确约定依据安某（备案）（2009）N16号《医疗机构执业责任条款》的约定承担保险责任。双方签订《医疗机构执业责任保险单》、被上诉人同时填写《医疗机构执业责任保险投保单》并交纳保险费898900元。根据《医疗机构执业责任条款》第一条规定：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单和特别约定组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式”。依据《医疗机构执业责任保险单》和《医疗机构执业责任保险投保单》中特别约定第3条规定：“本保险单在保险期间内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，我司只承担医疗事故的赔偿责任”。此规定与安某（备案）（2009）N16号《医疗机构执业责任条款》第二十三条第一款（六）项规定：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料，经医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书”。及第二十四条第一款（三）项规定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，人民法院判决”相冲突。安某（备案）（2009）N16号《医疗机构执业责任条款》第二十一条规定：“被保险人收到索赔申请人的损害赔偿请求，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能担供的资金料和协议”。明显双方签订的《医疗机构执业责任保险单》和《医疗机构执业责任保险投保单》中特别约定第3条和安某（备案）（2009）N16号《医疗机构执业责任条款》第二十一条，加重被上诉人的责任，有悖于《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”故应认定《医疗机构执业责任保险单》和《医疗机构执业责任保险投保单》中特别约定第3条和安某（备案）（2009）N16号《医疗机构执业责任条款》第二十一条属格式条款无效。因此，上诉人与被上诉人签订的医疗责任保险合同属部分有效部分无效的经济合同，一审法院认定事实清楚，证据确实充分。综上，原审判决并无不当，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费19200元，由上诉人安某财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司负担11185元，被上认人佳木斯大学附属第一医院负担8015元。
本判决为终审判决。

审　判　长　　梁劲松 代理审判员　　路　敏 代理审判员　　崔思佳

书记员：李春珊