孙某某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告：孙某某，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，住河北省张家口市阳原县。委托代理人：李艳红，孙某某女婿。

被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司。负责人：王洪涛，总经理。地址：黑龙江省齐齐哈尔市铁峰区景新大街26号。委托代理人：王志刚，河北冀北律师事务所律师。原告孙某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月11日立案后，依法适用普通程序，于2017年8月10日公开开庭进行了审理。本案当事人原告孙某某及其委托代理人李艳红、被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司委托代理人王志刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、二次手术费等共计人民币109459.47元；2.判令被告承担本案诉讼及鉴定费用。事实和理由：2016年8月3日10时左右，孙某某驾驶二轮电动车在河北省××××村去田地里做工的时候，不慎摔倒致伤。随后赶往解放军第二五一医院治疗，同时向保险公司报案（案件号xxxx）。经医院进一步诊断为左髌骨骨折，并于2016年8月5日进行髌骨骨折切开复位内固定术。原告在被告处投保一份意外伤害保险（保险金额为医药费2万元，死亡伤残10万元，保单号：xxxx7407）。原告申请理赔时，被告并未告知理赔时需要的资料，反而以各种理由百般刁难推卸责任。被告辩称：原告方孙某某在我公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)，投保限额10万元；投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，投保限额2万元；投保国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险,限额4500元。作为保险公司对原告的赔偿应该依照中国人寿股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）2013版条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款进行赔偿，赔偿的前提是原告方属于赔偿范围内。本案在审理过程中，根据原告孙某某的申请，本院依法委托阳原司法医学鉴定中心对孙某某的伤残等级、误工期、营养期、护理期进行了司法鉴定，阳原司法医学鉴定中心作出的阳原司鉴中心（2017）临鉴字第039号司法鉴定意见书，鉴定结果为：IX级伤残，误工180日，营养60日，护理90日，8天2人陪护，82天1人陪护。经原、被告双方质证，对司法鉴定意见书的真实性均无异议。但被告对鉴定结论保留重新鉴定的意见，从2017年8月11日起7日内向法庭提供书面申请。最终，上述期限届满后，被告未向法庭提出书面申请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证：1.原告提交以下证据:事故证明一份（村委会出具）、受伤后照片两份、老鸭庄镇柳树屯村委会证明一份、租房协议一份、张家口市高新建筑工程有限公司出具的证明一份及该公司营业执照复印件一份、中国人民解放军医疗住院收费票据一份（金额7419.47元）、鉴定费票据二张（一张金额128元、一张金额1400元，合计金额1528元）、诊断证明一份、住院病例案首页一份、入院记录一份（2页）、手术记录一份、放射性诊断报告单（3页）、医院检验报告单（10页）、长期医嘱单一份、临时医嘱单（3页）、病人费用清单（4页）、出院记录一份、出院通知单一份、扬帆起航会员卡（保险服务卡）一张及正反面复印件、投保信息一份（4页）。同时原告要求被告承担医药费7419.47元、住院伙食补助费240元、营养费1800元、误工费21430元（43455元/365天*180天，参照鉴定意见及建筑行业标准）、护理费9800元、伤残赔偿金112996元（28249元*20年*20%）、精神抚慰金6000元（参照鉴定意见）、交通费1500元（2016年8月3日500元、2016年8月11日500元、鉴定期间500元）、残疾器具800元（拐杖及固定支具）、鉴定费1258元。2.被告对上述证据的质证意见为：对事故证明的真实性无异议；对照片的真实性无异议；对老鸦庄镇柳树屯村委会的证明及租房协议、张家口市高新建筑有限公司证明及其营业执照复印件，真实性均认可，对于实际情况请求法院核实后予以确认，并请原告方在证明上加盖经办人的签字；对病例票据的真实性没有异议；对鉴定费的真实性无异议；对医药费的赔偿标准要求按照医保范围内的用药赔偿标准，医药费7419.47以票据为准；对住院伙食补助费240元认可；对营养费1800元认可；误工费要求按农林牧渔标准计算（每年收入21987元）；对护理费，如果不重新鉴定，我方认可现在的鉴定护理费标准9800元；对伤残赔偿金，请求按2016年农村可支配收入标准11919元/年计算为47676元；在商业保险里没有精神抚慰金这项，故不属于商业保险赔偿范围；对于交通费请法院依法认定；对于残疾器具，原告方应该提供票据；鉴定费如果不重新鉴定就对本次鉴定1528元认可，同时鉴定费、诉讼费不属于保险理赔范围；对于伤残赔偿金，伤残应是原告方受到的损失，本案原告的赔付比例应该是5%；对扬帆起航会员卡的真实性无异议，但北京美联盛航电子商务有限公司的会员须知不是保险公司的保险条款，所以对于保险公司不发生法律效力，对投保信息的真实性无异议。3.被告提交以下证据：中国人寿股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）2013版条款一份、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款一份、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款一份。被告认为此三份条款证明作为伤残意外团体保险10万元是根据伤残去定的，如果受到9级伤残应该赔付保额的5%。4.原告对被告提交的上述三份条款的质证意见为：对其不予认可，认为跟本案没有关联性。我是个人，不是一个团体，个人不可能以团体去投保保险。至于保险公司通过什么方式去销售及其管理导致的不利，不应转嫁在被保险人身上。退一步讲，根据保险法第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司的格式条款较为专业，常人一般难以理解，根据国家相关法律的规定，人民法院应当做出有利于被保险人和受益人的解释。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对本案的事实，本院认定如下：原告孙某某于2016年购买了美联盛航扬帆起航服务卡一张，并于2016年4月1日激活该卡，该卡激活则意味着原告在被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保的一份意外伤害保险生效，保单号为xxxx7407，保险期间为2016年4月6日至2017年4月5日。该张扬帆起航服务卡的背面“会员须知”中写明：意外伤害身故/残疾10万元，意外伤害医疗2万元（符合医保范围的医疗费用，意外医疗免赔100元，100%比例赔付）。2016年8月3日10时左右，孙某某不慎摔伤，经医院诊断为左髌骨骨折，手术后经鉴定为IX级伤残，误工180日，营养60日，护理90日，8天2人陪护，82天1人陪护。本院认为：1.关于意外伤害保险合同关系。原告孙某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司之间的意外伤害保险合同关系，双方都予认可，系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告在保险期间内发生意外伤害，故被告应按照保险合同履行赔付义务。2.关于意外伤害残疾保险金。包括残疾赔偿金、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费等。被告依据《中国人寿股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条第二项，主张残疾赔偿金按照5%的比例赔付，但原告认为被告对该条款未尽到明确告知和特别说明的义务，且被告未能举证证明其向原告尽到了明确告知和特别说明的义务，故该条款对原告不产生效力。本案中因原告提交张家口市经济开发区老鸦庄镇柳树屯村委会的证明及租房协议，证明其已在张家口市经济开发区××一年以上，本院认定应参照河北省2016年度城镇居民人均可支配收入标准来计算意外伤害残疾赔偿金：28249元*20年*20%=112996元。本院根据鉴定结果认定护理费：100元*8天*2人+100元*82天*1人=9800元。因原告提交的证据不足以证明其固定收入，也不足以证明其最近三年的平均收入状况，本院认定按照农、林、牧、渔标准计算误工费：21987元/365天*180天=10842.9元。原告构成九级伤残，本院酌定精神抚慰金3000元。原告未能提供交通费票据，但鉴于原告入院治疗已实际发生，本院酌定交通费1000元。因原告未能提供残疾器具费票据，故本院对残疾器具费不予支持。综上，原告的上述损失共计137638.9元，超出保险合同约定的100000元限额标准，故本院认定被告应赔付原告意外伤害残疾保险金100000元。3.关于意外伤害医疗保险金。本院根据双方当事人的举证情况及鉴定结果认定医疗保险金：医疗费7319.47元（（7419.47元-100元）*100%）+住院伙食补助费240元（30元*8天）+营养费1800元（30元*60天）=9359.47元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效后10日内向原告孙某某赔付109359.47元（其中意外伤害医疗保险金9359.47元，意外伤害残疾保险金100000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1244.59元，鉴定费1528元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。

审判长　　钱玉礼
审判员　　李子杰
审判员　　史俊英

书记员：贾娇