娄春华、富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：娄春华，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住辽宁省大连市金州区。委托诉讼代理人：王丹，黑龙江朗信银龙律师事务所律师。委托诉讼代理人：王宁，黑龙江朗信银龙律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司,住所地双鸭山市尖山区五马路100号华兴大厦1号楼。负责人：马晓佳，该公司经理。委托诉讼代理人：范艳君，该公司营运部经理。

娄春华的上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人赔付上诉人重大疾病保险金175000元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:1.一审法院以被保险人刘国强至死都未确定发病原因，不能确定是否属于保险合同约定的重大疾病的举证责任分配给上诉人错误；2.二级甲等宝清县人民医院、三级甲等红兴隆中心医院，均将“脑炎”作为刘国强的第一诊断，且均是按照脑炎的抢救方式急救。尤其是三级甲等红兴隆中心医院的抢救记录中，将“脑炎”作为刘国强唯一疾病性诊断。根据高度盖然性证据规则，亦应当认定刘国强生前所患疾病为脑炎，并因脑炎导致死亡，一审法院未依举证情况错误认定事实；3.涉案的保险合同均是上诉人娄春华在富某保险公司经理刘某手机上进行操作，与刘某签订，刘某是案涉保险合同的实际代理人。一审法院认为娄春华的爱人毛士如作为被上诉人公司业务员，对涉案合同条款应当知晓，即认为娄春华应当知晓条款内容，无任何事实、证据支持；4.一审法院未依据举证情况，认定案件事实。而是在无证据支持的情况下，断章取义，错误认定事实。综上，请求贵院撤销原判决，依法改判，支持上诉人的上诉请求。富某生命双鸭山支公司辩称，1.维持一审判决，保险公司重大疾病条款前二十五项文字内容为保监会规定，现在通用于所有寿险公司的重大疾病条款，而非富某保险公司自行设置的保险内容，感冒也会导致死亡，不是因病死亡就属于重大疾病，理赔要按照保险合同约定执行；2.我司留存有毛士如签署的所有代理合同原件，且毛士如与娄春华均接听回访电话，在投保单和回执上亲笔签名并抄写提示语句，证明履行告知义务；3.案涉保险合同的签署是刘某最初想让毛士如与娄春华购买保险，也对保险条款进行了讲解，之后才提及如做保险代理人，可获得佣金，还可以增加收入，所以无论业务员是刘某或者是毛士如，娄春华与毛士如是了解购买的保险的条款内容；4.被保险人刘国强是否尸检，是否确诊为脑炎均不符合保险合同中关于重大疾病定义，不满足理赔条件；5.整个案件中，从一审到二审,对方提供的所有证据均作为推定结果的证明材料，不应该成为证明材料或证据。娄春华向一审法院起诉请求：1.判令被告按照P000000048628334号《保险合同》中的附加险富某生命附加福相随重大疾病保险（2017版），赔付原告重大疾病保险金10万元及逾期给付保险金利息损失，利息按照银行同期贷款利率自2018年2月18日起至实际给付之日止；2.判令被告按照P000000048597482号《保险合同》中的主险富某生命康健无忧B款重大疾病保险，赔付原告重大疾病保险金75000元及逾期给付保险金利息损失，利息按照银行同期贷款利率自2018年2月18日起至实际给付之日止；3.判令被告承担诉讼费。一审法院认定事实：2017年6月20日，原告娄春华的丈夫毛士如（投保人）与富某生命人寿保险股份有限公司签订了P000000048597482号保险合同，投保了富某生命康健无忧B款重大疾病保险（基本保险金额15万元）、富某生命附加住院费用补偿医疗保险（D款），保险合同中约定的受益人为娄春华，第一被保险人为毛士如、第二被保险人为刘国强，投保人毛士如交纳了保险费用6490元，该合同于6月21日生效。2017年6月21日，原告娄春华（投保人）与富某生命人寿保险股份有限公司签订了P000000048628334号保险合同，投保了富某生命福星高照终身寿险（分红型、2017版）、富某生命附加安心豁免保险重大疾病保险、富某生命附加意外门急诊医疗保险、富某生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富某生命附加住院每日补贴医疗保险（A款）、富某生命附加福相随重大疾病保险（2017版、基本保险金额为10万元）、富某生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款），保险合同中约定被保险人为刘国强，受益人为娄春华，投保人娄春华如期交纳了保险费用4910元，该合同于xxxx年xx月xx日出生效。毛士如与原告娄春华系夫妻关系，刘国强系二人的婚生子，于xxxx年xx月xx日出生。2018年1月17日上午9点，刘国强因发热到宝清县人民医院就诊，经医院检查，查出刘国强肺部有点炎症，检查完后就回家了。下午3时多，原告带刘国强去个体诊所注射了四组静点，当晚7时多刘国强再度发热，原告又带刘国强去个体诊所静点，不到10分钟孩子发生抽搐，诊所大夫说马上去县医院进行抢救，到宝清县医院后一直输液，后原告方要求转往佳木斯二院进行治疗，转诊途中到红兴隆医院又进行了抢救，医生说刘国强已经不行了，待赶到佳木斯儿童医院后，医生说刘国强已经停止呼吸40分钟了。宝清县人民医院在抢救刘国强时住院病案首页诊断内容记载：1、抽搐原因待查；2、脑炎？；3、多器官受损；4、输液反应？。红兴隆中心医院急诊科抢救记录和诊断证明书中记载：发热待查、惊厥待查、脑炎？至刘国强死亡时止，均未能确诊。毛士如于2018年1月18日电话向富某生命人寿保险股份有限公司的客服报了案（详见卷内录音资料）。原告娄春华的丈夫毛士如在涉案的保险合同签订前曾经被告单位多日培训后入职被告单位做保险业务员，现已离职。毛士如因本案和另案（原告为毛士如、被告为富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司）从被告处获得8899.28元的业务提成款（佣金）。一审法院认为，原告娄春华的丈夫毛士如（投保人）与被告签订的P000000048597482号保险合同、原告娄春华（投保人）与被告签订的P000000048628334号保险合同是双方当事人的真实意思表示，且合同约定的内容亦不违反法律规定，该合同合法有效，双方当事人应该严格按照合同约定的内容执行。现争议的焦点问题是：刘国强死亡的结果能否确定为属于《富某生命健康无忧B款重大疾病保险条款》第六条保险责任第二被保险人部分中约定的关于第二被保险人重大疾病保险金给付的情形和《富某生命附加福相随重大疾病保险条款（2017版）》第五条保险责任第二部分中约定的重大疾病保险金给付的情形，根据保险合同的约定，本案如符合给付保险金条件的重大疾病，只能是重大疾病定义中的“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”，合同中约定该疾病是指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。原告的诉讼主张也是依据该条的约定提出的。原告认为宝清县人民医院和红兴隆中心医院均怀疑刘国强可能死于脑炎，所以刘国强的死亡原因可以确定为脑炎。纵观本案，死者刘国强发病急，在宝清县人民医院检查后未能确诊，刘国强便被父母带到个体诊所静点治疗，在发病原因不能确定的前提下冒然进行输液治疗，本身就具有很高的危险性，刘国强经过几家医院抢救均未能好转，最后死亡，至死都未能确定死因，不能排除有导致死亡的其他可能性，比如输液反应。本案系合同纠纷案件，双方在保险合同中有明确的约定，是否构成给付保险金的条件，应当按照合同约定的内容进行严格的审查。原告毛士如曾是被告单位的业务员，其对涉案的合同内容应当有明确的理解。原告虽主张本案符合保险合同约定的给付保险金的条件，但是刘国强至死都没有确定发病原因，不能确定是否属于保险合同约定的重大疾病，该举证责任在于原告。从原告提供的证据来看，均不能证明原告的诉讼主张，故原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告娄春华的诉讼请求。本院二审期间，双方当事人围绕上诉请求提交了证据。上诉人提交了如下证据：证据一、人民法院报文章《人身保险合同中有关重大疾病的认定》、安徽省安庆市中级人民法院（2017）皖08民终1041号民事判决书；用以证明对“重大疾病”的理解不应以保险合同中列举的几项重大疾病来认定。证据二、十全十美图，制作人为刘某。用以证明刘某是涉案保险合同的保险业务员，毛士如仅是投保人；证据三、《最高人民法院司法责任制实施意见》（以下简称《实施意见》）、检索报告（25个案例）及具体案例。用以证明无法查明死亡原因的情况，均判决各保险人应当承担死亡原因无法查明的不利后果；证据四、保险单两份。用以证明毛士如成为保险业务员后，仅自己购买保险，并未实际从事保险业务；证据五、证人刘某证言，证据六、上诉人代理人王丹与刘某手机通话录音一份。用以证明刘某是案涉保险合同的实际业务员；证据七、毛士如到保监局及保监会投诉的录音两份。用以证明毛士如于2018年10月25日到保监局及保监会投诉。被上诉人提交了如下证据：证据一、在上诉人电脑系统中截取的毛士如入职、离职的信息图片、毛士如的佣金表、毛士如的营销员签约手册、毛士如签订的保险委托代理合同、新人上岗承诺书、从业人员申报协议、不参与非法集资及杜绝销售误导承诺书、合同销售承诺书、参加代理人培训班所用的通关卡。用以证明毛士如入职成为保险业务员，是其个人真实意思表示，案涉保险合同是其从事保险代理业务的结果；证据二、案涉保险合同及另案二份保险合同的电话回访录音二份。用以证明在保险公司对投保人进行回访时，投保人娄春华、毛士如承认保险公司已对其进行了保险免责条款的解释说明义务。被上诉人对上诉人提交证据质证意见：证据一系案例，不是本案证据。证据二的真实性无法认定，毛士如和刘某有亲属关系。证据三是来源于互联网，是对保险公司不利的判例，我方对证明目的不予认可。对证据四的证明目的我方不认可。对证据五、六我方不认可，上诉人不是当事人，上诉人对证人刘某进行诱导性的询问。投保事宜时隔二年，对上诉人和证人的回忆内容质疑。是否选择做保险代理人是毛士如与娄春华自己决定的，刘某只是介绍，没有强迫，刘某与毛士如是亲属关系。证据七证实了娄春华反映保险公司未按重大疾病赔偿有异议，但对毛士如所称的假业务员情况不认可。上诉人对被上诉人提交证据质证意见：对证据一的真实性不认可，根据刘某出庭作证的证言能证实毛士如入职目的是提取自己购买三份保单佣金，刘某为推销保险产品业务员，毛士如并不具备营销资格。对证据二录音的真伪性有异议，刘某证实在被上诉人对投保人回访前，刘某告知投保人电话回访时，无论保险公司询问什么都说知道或者回答是，否则保单不能通过。本院对当事人二审期间提交的证据认证如下：上诉人提交的证据一、三不属于证据，证据四与本案无关，上诉人提交的证据二、五、六相互印证，但证实内容与刘国强是否因重大疾病死亡不具有关联性。证据七系上诉人单方陈述，且证实内容与本案争议内容不具关联性；被上诉人提交的证据一、二真实、合法，但证实内容与刘国强的死亡是否因重大疾病所致不具有关联性。二审查明，2018年1月18日，被保险人刘国强自红兴隆医院去往佳木斯儿童医院抢救转送途中死亡。刘国强未被进行尸检。刘国强父亲毛士如于当日向保险公司报案，告知刘国强没能确诊患有何种疾病，以及因何种疾病去世。保险公司客服人员答复报案信息已登记完毕，请转达相关受益人，带相关手续（包括火化证、死亡证明等）到公司柜面申请理赔。2018年3月26日，刘国强母亲娄春华向被上诉人提交案涉两份保险合同理赔申请单，被上诉人公司的理赔受理信息载明案涉保险合同材料齐全日为2018年3月26日。另外，两份保险合同约定，保险人在收到保险金给付申请及合同约定的证明和材料后，将在五日内作出核定，情形复杂的，在三十日内作出核定。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。
上诉人娄春华因与被上诉人富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司（以下简称富某生命双鸭山支公司）人身保险合同纠纷一案，不服双鸭山市尖山区人民法院（2018）黑0502民初1004号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月23日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人娄春华及其委托诉讼代理人王丹、王宁，被上诉人富某生命双鸭山支公司的委托诉讼代理人范艳君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，本案争议焦点为被保险人刘国强的死亡原因是否符合案涉保险合同约定的重大疾病理赔条件。首先，案涉保险合同为重大疾病保险，保险条款穷尽式列举了81种疾病，该列举方式与一般人理解的重大疾病范围存在明显不同。故在本案双方当事人对保险合同中重大疾病范围理解发生歧义的情况下，应按文义解释，即是指病情危及患者生命和对患者生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病。其次，本案保险合同中重大疾病条款为保险人提供的格式条款，根据权利义务对等原则，对格式条款的解释不应违背一般投保人的合理期待。一般投保人投保重大疾病险的合理期待中应当包括因病导致危及生命至死亡，刘国强因急病即时死亡，应认定导致死亡的原因为重大疾病，故符合本案保险合同约定的重大疾病理赔条件，被上诉人应按照合同约定承担理赔责任，上诉人于2018年3月26日申请理赔，被上诉人应按申请理赔日起30日内给付上诉人娄春华重大疾病保险金175000元，因被上诉人逾期给付保险金，被上诉人应自2018年4月25日起支付逾期付款利息。综上所述，娄春华的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销黑龙江省双鸭山市尖山区人民法院（2018）黑0502民初1004号民事判决；二、被上诉人富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司于本判决生效后十日内给付上诉人娄春华保险金人民币175000元，并支付逾期付款利息（以175000元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率标准计算，自2018年4月25日起至给付完毕之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3800元减半收取1900元，二审案件受理费3800元，均由被上诉人富某生命人寿保险股份有限公司双鸭山中心支公司负担。本判决为终审判决。

审判长　霍　拓
审判员　杨志超
审判员　陈激扬

书记员：于婷婷