太平洋财保襄阳中支公司与郑某某人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋财保襄阳中支公司）。住所地：襄阳市樊城区前进路6号。
负责人罗涛，太平洋财保襄阳中心支公司总经理。
委托代理人史贵江，湖北长久律师事务所律师。代理权限：特别授权代理，即代为承认、变更、放弃诉讼请求，提起反诉或上诉，进行和解、调解，签收法律文书等。
被上诉人（原审原告）郑某某，男。
委托代理人张征，襄阳市樊城区中原法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理，即代为参与诉讼，进行调解，签收法律文书。

上诉人太平洋财保襄阳中支公司因与被上诉人郑某某人身保险合同纠纷一案，不服襄阳高新技术产业开发区人民法院于2014年12月8日作出的（2014）鄂襄新民初字第01713号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月15日受理后，依法组成由审判员杨斌福担任审判长，审判员任侨、代理审判员荣雯芳参加评议的合议庭，于2015年3月12日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财保襄阳中支公司的委托代理人史贵江，被上诉人郑某某及其委托代理人张征到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告郑某某一审诉称：2012年2月，原告到江苏省江建集团有限公司工作，江建公司安排原告在襄阳市内环路东“国色天香”项目部工作。同时为包括原告在内的200名工作人员在被告公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险。2013年5月10日下午，原告在工作时，意外被工字钢夹伤左手，遂到襄阳市第一医院治疗。原告伤情经鉴定构成十级伤残。事故发生后，原告持相关理赔资料要求被告支付赔偿金时，被告仅同意赔偿医疗费用，拒不赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金。故请求判令被告向原告支付理赔款79584.5元（包括医疗费12168.5元、误工费7500元、护理费3204元、住院伙食补助3600元、营养费1500元、交通费800元、残疾赔偿金45812元、鉴定费1500元、精神抚慰金4000元）；案件受理费由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求，将鉴定费1000元变更为1500元，要求被告支付理赔款共计80084.5元。
原审被告太平洋财保襄阳中支公司一审辩称：原告的伤残程度不符合人身意外伤害保险条款中残疾保险责任约定的条件，被告不能赔偿。原告的医疗费，按照合同约定的免赔额和给付比例予以理赔。原告因此次意外事故而损失的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金均不属于保险公司理赔范围，被告不予承担。
原审判决认定，2013年3月2日，江苏省江建集团有限公司襄阳支公司（以下简称江建公司）在被告太平洋财保襄阳中支公司处为其200名建筑工人投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，合同约定人身意外伤害每人保险金额为200000元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额为20000元。保险期间自2013年3月2日0时起至2014年3月2日0时止。免赔载明：附加意外伤害医疗保险，意外医疗：每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付。特别约定载明：本保单保险期间以工程结束日为准。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第五条第一款第2项残疾保险责任约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因致本保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所附残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”。《给付表一》载明：“残疾等级为七级，给付比例为10%；残疾等级为六级，给付比例为15%；残疾等级为五级，给付比例为20%；……残疾等级为一级，给付比例为100%。”
另原审法院（2014）鄂襄新民初字第01173号民事调解书查明，郑某某自2012年4月起在江建公司的不同工地作普工，于2013年4月1日到江建公司承建的襄阳海容投资实业有限公司“国色天香”项目C区7#项目工地上班。2013年5月10日下午17时30分左右，原告郑某某在江建集团工作时，因塔吊吊运二字钢过程中落吊时因双手扶着工字钢，致使左手被工字钢缝隙夹住，造成手指受伤。该卷宗中江建公司出具的证明上载有“郑某某（小名郑汉林）”；襄阳市樊城区牛首镇张营村村民委员会出具的证明上载明“郑某某曾用名郑汉林，两名同属一人。”。
原告受伤后，在襄阳市第一医院住院治疗45天，于2014年6月24日出院，支付医疗费12168.5元，医疗费票据及病情证明上登记的姓名为郑汉林。病情证明上的姓名后来又更改为郑某某，并加盖医院公章。原告的伤情出院诊断左手挤压伤：1.系中环指末节骨折，神经血管损伤，皮肤挫裂伤。2.左手系指末节部分缺损。2014年8月21日，原告之伤情经襄阳中立法医司法鉴定所鉴定，郑某某伤残程度已构成《道标》十级伤残，原告为此支付鉴定费1500元。
原审法院认为，江建公司以原告郑某某等人为被保险人向被告太平洋财保襄阳中支公司投保人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，被告同意承保并在投保人按约定交付保险费后，签发了保险单，该保险合同系各方当事人的真实意思表示，合法有效，双方保险关系成立。在保险期间，原告因意外手被夹伤，被告应按保险合同的约定向原告承担保险责任。郑某某伤残程度已构成《道标》十级伤残，被告认为原告的伤残程度与保险合同的约定不符，不应理赔的理由，由于保单并未对伤残程度等级进行约定，被告在庭审中及原审法院在庭审中限定的期限内均未举证证实其就保险条款第五条第一款第2项残疾保险责任及《给付表一》的约定向投保人履行了解释说明义务，故该条款及《给付表一》的约定对原告不产生效力，被告的抗辩理由不能成立，原审法院不予采纳。原告受伤后发生的医疗费12168.5元，按照保单约定医疗费用每次事故免赔额100元及给付比例80%的约定计算，医疗费为9654.8元［（12168.5-100）×80%］，未超出保险合同约定的每人医疗保险金额20000元的限额，原审法院予以支持。原告的损伤构成十级伤残，其自2012年4月至受伤时，一直在江建公司工作，其主要收入来源于城镇，残疾赔偿金应参照城镇标准计算，其主张的残疾赔偿金45812元（22906元／年×20年×10%），符合湖北省2013年度道路交通事故损害赔偿计算标准，且不超过保险合同约定的每人伤残保险金额200000元的限额，原审法院予以支持。原告还主张护理费3204元、误工费7500元、住院伙食补助费3600元、营养费1500元、交通费800元、精神抚慰金4000元及鉴定费1500元，因不在团体意外伤害保险约定的赔偿范围，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、被告太平洋财保襄阳中支公司于本判决生效之日起十日内向原告郑某某赔偿意外伤害伤残保险金45812元、意外伤害医疗保险金9654.8元，共计55466.8元；二、驳回原告郑某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1690元，由被告太平洋财保襄阳中支公司负担。
经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。

本院认为，上诉人提出的案涉意外伤害保险条款由相关主管行政机关核准且能够从网上查询，以及与保险单配套使用等理由，不影响案涉意外伤害保险条款作为保险人为订立保险合同而提供的格式条款的性质，不影响《中华人民共和国保险法》第十七条课以保险人对其提供的格式条款的提示和说明义务的履行以及不履行情况下的法律后果。案涉意外伤害保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，因上诉人未证明其于保险合同订立时就此向投保人依法作出了提示和说明，应认定其不产生效力。在此情况下，原审判决采取人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金数额并在残疾赔偿金数额未超过保险金额的情况下，判令上诉人承担保险金给付责任的处理方式尚属适当，本院予以采纳。关于在计算残疾赔偿金时，适用城镇居民收入标准还是适用农村居民收入标准，依据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，受害人唐顺亮虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”之精神，受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素均是考察因素，但在具体认定时，应根据案件实际情况对这些因素综合考量权衡，上诉人提出的适用城镇居民收入标准应同时满足两个条件，即受害人生活收入来源于城镇且事故发生时已在城镇连续居住满一年以上，失之僵化，并无依据。根据本案查明的事实，原审判决采用城镇居民收入标准计算被上诉人的残疾赔偿金，尚无明显不当，可予维持。综上，上诉人太平洋财保襄阳中支公司的上诉请求和理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费945元，由上诉人太平洋财保襄阳中支公司负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　杨斌福 审　判　员　　任　侨 代理审判员　　荣雯芳

书记员：张建设