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吴某某与中国人寿保险股份有限公司望都支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:吴某某,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,农民,住望都县。
委托诉讼代理人:靳彦敏,河北万佳律师事务所律师。
被告:中国人寿保险股份有限公司望都支公司,统一社会信用代码:91130621755484359W。
住所地:望都县昌平路。
法定代表人:赵文彬,该公司经理。
委托诉讼代理人:季文婷,河北平川律师事务所律师。

原告吴某某与被告中国人寿保险股份有限公司望都支公司(以下简称“中国人寿望都支公司”)健康保险合同纠纷一案,本院于2018年11月15日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告吴某某及其委托诉讼代理人靳彦敏、被告中国人寿望都支公司的委托诉讼代理人季文婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴某某向本院提出诉讼请求:1、请求判令被告给付重大疾病保险金20,000元。2、诉讼费用由被告负担。
事实与理由:1998年12月26日,原告吴某某在被告处投保了重大疾病终身保险,基本保险金额10,000元,年交保费864元,10年交费期。保险合同签订后,原告按约定交纳了全部保险费。2018年5月份,经首都医科大学附属北京天坛医院诊断,原告患有右侧椎动脉V3段闭塞,于5月9日在该院行基底动脉闭塞再通术,支付医疗费90,000多元。原告到被告处办理保险理赔手续时,被告拒绝办理。原告诉请法院依法判决。
吴某某围绕诉讼请求提交了以下证据:
1、保险单、批单,证明保险合同成立并生效,被告应按照合同约定承担保险责任。
2、重大疾病终身保险条款,证明被告应按照基本保额的两倍给付重大疾病保险金,即应给付20,000元。
3、首都医科大学附属北京天坛医院的住院病例和医疗费票据,证明原告于2018年5月份被该院确诊患右侧椎动脉V3段闭塞,支付高额医疗费90,000余元,原告所患疾病为重大疾病。
中国人寿望都支公司辩称:对原告证据的真实性均无异议,本案所涉权利和义务应以双方保险合同约定为准,合同约定的重大疾病仅包括十种,原告所患疾病不属于保险责任范围,应当驳回原告的诉讼请求。
中国人寿望都支公司为此提交了保险单、重大疾病终身保险条款、业务员报告书、保险合同发送回单,证明保险销售人员已就案涉保险的保险条款内容向投保人和被保险人进行了详尽的说明。保险公司已将合同和条款向原告进行了送达。
吴某某称:业务员没有解释,只是说得了大病就给报销。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下:
1998年12月26日,原告吴某某与中保财产保险望都县支公司签订重大疾病终身保险合同,基本保险金额10,000元,年交保费864元,10年交费期。保险合同签订后,原告按约定交纳了全部保险费。中保财产保险望都县支公司后更名为被告“中国人寿保险股份有限公司望都支公司”。
2018年5月份,经首都医科大学附属北京天坛医院诊断,原告患有“右侧椎动脉V3段闭塞”,于同年5月9日在该院行基底动脉闭塞再通术,支付医疗费90,000多元。出院后,原告根据保险合同第四条到被告处办理保险理赔手续时,被告拒绝办理。
以上事实,由原告吴某某提交的保险单、批单、重大疾病终身保险条款、中国人寿保险股份有限公司保险合同、首都医科大学附属北京天坛医院的住院病例和医疗费票据,被告提交的保险单、重大疾病终身保险条款、业务员报告书、保险合同发送回单和庭审笔录等证据证实。

本院认为,健康保险合同是以被保险人的患病而引起的残废或者死亡为保险标的,当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时,由保险人向被保险人给付保险金的保险合同。本案中,原被告签订的重大疾病终身保险合同,是双方当事人的真实意思表示,合法有效,双方均应当按照合同约定享受权利、履行义务。原告吴某某按约定交纳了全部保险费,被告中国人寿望都支公司应当按照合同约定承担保险责任。原告吴某某被首都医科大学附属北京天坛医院明确诊断为“右侧椎动脉V3段闭塞”,符合重大疾病终身保险条款第四条第一款(一)项“被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生,并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时,本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金”所规定的条件。被告中国人寿河北省分公司应当向被保险人即原告吴某某支付保险金20,000元,原告的诉讼请求符合合同约定,本院予以支持。
关于对重大疾病的理解,原、被告双方观点不一致,被告中国人寿望都支公司以《重大疾病终身保险条款》第二十条释义中,“右侧椎动脉V3段闭塞”不属于列明的十种重大疾病的名称或手术而拒赔,是对条款的理解错误;条款中重大疾病是指十类情况,每类情况又包括多种具体的疾病或手术,“右侧椎动脉V3段闭塞”应当包括在“脑中风”这一类重大疾病之中。随着科学技术的进步和重大疾病具体名称的细化,合同双方对采用保险人提供的格式合同条款有争议,应当按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人的解释。且原告的“右侧椎动脉V3段闭塞”这种疾病,不在《重大疾病终身保险条款》第五条责任免除之列,故被告拒赔理据不足,对被告关于“原告所患疾病不属于保险责任范围,应当驳回原告诉讼请求”的主张,本院不予支持。
综上所述,被告中国人寿望都支公司应当给付原告吴某某保险金20,000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第六十六条之规定,判决如下:

被告中国人寿保险股份有限公司望都支公司给付原告吴某某保险金20,000元。于本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300元,减半收取150元,由被告中国人寿保险股份有限公司望都支公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员 桑占全

书记员: 沈巧瑞

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