吴某杰诉新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司合同纠纷民事判决书

吴某杰
田源（湖北君泽律师事务所）
新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司
毛巧云代理权限特别授权
费冲（湖北佳成律师事务所）

原告吴某杰。
委托代理人田源，湖北君泽律师事务所律师。代理权限:特别授权。
被告新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称新华人寿咸宁中心支公司）。
负责人陈岚，新华人寿咸宁中心支公司经理。
委托代理人毛巧云。代理权限:特别授权。
委托代理人费冲，湖北佳成律师事务所律师。代理权限:一般代理。
原告吴某杰与被告新华人寿咸宁中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员沈国光独任审判，公开开庭进行了审理，原告吴某杰及其委托代理人田源，被告新华人寿咸宁中心支公司委托代理人毛巧云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为、本案的争议焦点之一是，投保人投保时，被告就保险条款中责任免除条款及伤残程度给付比例表是否向投保人履行明确说明义务。依据投保人湖北赤壁市合力铸造机械有限公司在《保单回执》中的自认，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定。应认定被告履行了保险条款和伤残程度给付比例表的明确说明义务。本案的争议焦点之二是，原告吴某杰的烧烫伤残疾程度是否达到比例表约定的赔付标准。在庭审中和庭审之后，法庭建议原告申请伤残鉴定，原告至今未向法庭提交鉴定意见书。应视为原告放弃了自己申请鉴定的权利和义务。原告主张被告在意外伤害保险金限额内赔付原告保险金80000元。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的第七十六条“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持”的规定，本院不予支持。本案的争议焦点之三是，被告是否按合同约定赔付原告的医疗费用。庭审中，原、被告确认原告医疗费用为6441.03元。根据合同约定，被告在附加医疗保险金限额10000元内应赔付原告医疗费用5072.82元【（6441.03元-100元）×赔付比例80%】，被告已赔付原告医疗费用2064.84元，余款3007.98元，被告应予以赔付。原告主张被告按合同约定赔付剩余部分的医疗费用诉讼请求，本院予以支持。为维护正常的经济秩序，保护合同当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第五条  、第十四条  、第三十条  ，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  之规定，判决如下:
一、被告新华人寿咸宁中心支公司在本判决生效后十五日内一次性向原告吴某杰赔偿附加意外伤害医疗保险金3007.98元。
二、驳回原告吴某杰的其他诉讼请求。
案件受理费50元，由原告吴某杰承担25元，被告新华人寿咸宁中心支公司承担25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求额度及《诉讼费用交纳办法》第十三条  第一款  的规定预交上诉案件受理费。款汇户名:湖北省咸宁市中级人民法院；开户行:中国农业银行咸宁温泉支行；帐号17×××89-222；汇款用途:上诉费。上诉人在上诉期满后7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。

本院认为、本案的争议焦点之一是，投保人投保时，被告就保险条款中责任免除条款及伤残程度给付比例表是否向投保人履行明确说明义务。依据投保人湖北赤壁市合力铸造机械有限公司在《保单回执》中的自认，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定。应认定被告履行了保险条款和伤残程度给付比例表的明确说明义务。本案的争议焦点之二是，原告吴某杰的烧烫伤残疾程度是否达到比例表约定的赔付标准。在庭审中和庭审之后，法庭建议原告申请伤残鉴定，原告至今未向法庭提交鉴定意见书。应视为原告放弃了自己申请鉴定的权利和义务。原告主张被告在意外伤害保险金限额内赔付原告保险金80000元。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的第七十六条“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持”的规定，本院不予支持。本案的争议焦点之三是，被告是否按合同约定赔付原告的医疗费用。庭审中，原、被告确认原告医疗费用为6441.03元。根据合同约定，被告在附加医疗保险金限额10000元内应赔付原告医疗费用5072.82元【（6441.03元-100元）×赔付比例80%】，被告已赔付原告医疗费用2064.84元，余款3007.98元，被告应予以赔付。原告主张被告按合同约定赔付剩余部分的医疗费用诉讼请求，本院予以支持。为维护正常的经济秩序，保护合同当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第五条  、第十四条  、第三十条  ，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  之规定，判决如下:

一、被告新华人寿咸宁中心支公司在本判决生效后十五日内一次性向原告吴某杰赔偿附加意外伤害医疗保险金3007.98元。
二、驳回原告吴某杰的其他诉讼请求。
案件受理费50元，由原告吴某杰承担25元，被告新华人寿咸宁中心支公司承担25元。

审判长：沈国光

书记员：金露