吴某某与中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

吴某某
杨杰

原告吴某某，从事建筑业。
委托代理人杨杰。
代理权限:代为提起诉讼，变更诉讼请求，进行和解，提起上诉，代收法律文书。
被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司，地址:湖北省云梦县城关镇梦泽大道8号。
负责人徐超斌，该公司经理。
委托代理人周贵德，湖北睡虎律师事务所律师，代理权限:代为应诉，承认、反驳诉讼请求，调解，代收法律文书。
原告吴某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司（以下简称人保财险云梦支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年6月9日立案受理后，依法由审判员张红娟适用简易程序于2014年7月3日公开开庭进行了审理。
原告吴某某及其委托代理人杨杰，被告人保财险云梦支公司的委托代理人周贵德到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原告吴某某诉称:2013年5月20日，吴某某受人雇请到云梦县吴铺镇杨店村新农村社区居住楼建筑施工工程中从事钢筋工作业。
2013年6月28日，吴铺镇杨店村民委员会党支部书记杨双明通过保险营销人员，在人保财险云梦支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保障项目为:意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额20万元；同时附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保障项目为:意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故。
急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。
保险期间自2013年6月29日零时至2014年6月28日二十四时止。
为此，杨双明交纳了20160元保险费，人保财险云梦支公司出具了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，并出具了交费发票。
2013年8月2日10时许，吴某某在建筑工地四楼进行扎钢筋作业时，跌入三楼室内受伤，被送至云梦县中医院住院治疗18天，共花费医疗费用12826.9元，其中在新型农村合作医疗报销2465元，个人自负10361.9元。
2014年1月20日，吴某某经孝感市明镜法医司法鉴定所鉴定，构成九级伤残，后续治疗手术费8000元。
2014年3月，吴某某通过杨双明向人保财险云梦支公司主张保险金，并按要求提供了相关资料，人保财险云梦支公司于2014年4月10日支付医疗费3396.56元，而对剩余医疗费及伤残部分拒绝赔偿保险金。
为此，吴某某故诉至法院，请求判令:1、人保财险云梦支公司立即支付吴某某意外残疾保险金40000元；2、人保财险云梦支公司支付吴某某医疗保险金11212.96元。
原告吴某某为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据:
证据一、吴某某的身份证复印件一份，以证明吴某某主体适格；
证据二、建筑施工人员团体意外伤害保险单一份，主要内容为杨双明在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，投保工程名称为吴铺杨店新农村社区居住楼，保险金额为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为20万元，意外医疗费用补偿每人保险金额2万元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。
拟证明:保险合同的成立及合同内容。
证据三、人保财险云梦支公司于2013年6月28日出具的发票一张，拟证明:投保人杨双明已依约交纳保险费20160元。
证据四、吴某某的入院记录、手术记录单、X光检查报告单、出院记录，拟证明于2013年8月2日在建筑工地意外受伤。
证据五、云梦县人民医院住院收费票据，拟证明:吴某某因住院花费医院费12826.9元，新农合报销2465元，个人自负10361.1元。
证据六、孝感明镜法医司法鉴定所法医鉴定意见书一份，拟证明吴某某人体损伤后遗症已构成九级伤残，其误工损失日180天，后续治疗、手术费预计8000元，建议给予营养费1000元。
证据七、人保财险云梦支公司意外健康赔偿计算书一份，拟证明:人保财险云梦支公司赔偿吴某某3395.56元。
证据八、湖北省云梦县人民法院民事裁定书、民事调解书各一份，拟证明:2014年4月8日，云梦县人民法院主持调解，工程承包人许亮、张腊苟、周桂发、杨小华愿意赔偿吴某某医疗费等各项损失42000元。
被告人保财险云梦支公司辩称:1、起诉主体不适格:用人单位已赔偿吴某某损失，吴某某不能作为原告起诉；2、保险合同无效:保险合同约定投保人应为施工企业或其他对被保险人有保险利益的团体，投保人应为企业，而本案中投保人为村委会；3、人保财险云梦支公司已赔偿吴某某医疗费3396.56元，协商赔偿后不应在法院起诉；4、关于吴某某的伤残等级:吴某某的伤残等级应依照合同约定的标准，而不能依照鉴定机构出具的结论。
被告人保财险云梦支公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据:
中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）一份。
拟证明:1、吴某某主体不适格；2、伤情没有达到约定伤残标准。
经庭审质证，原告吴某某对被告人保财险云梦支公司提交的证据没有异议，被告人保财险云梦支公司对原告吴某某提交的证据真实性均无异议，但对证明目的有异议，认为吴某某已接受了雇主的赔偿款4.2万元，不应再向被告要求赔偿。
本院认为，原、被告提交的证据来源真实、合法，对原、被告提交的证据依法应予以采信。
对于证明目的，本院再综合予以评价。
经审理查明，2013年初，云梦县吴铺镇杨店建设新农村社区居住楼。
2013年6月28日，杨双明为吴铺镇杨店村负责人，为防范建筑工地施工中的危险，杨双明向人保财险云梦支公司申请投保建筑施工人员团体意外伤害保险及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，人保财险云梦支公司审核后同意承保。
2013年6月28日，杨双明交纳了保险费20160元。
同日，人保财险云梦支公司出具了保险单。
保险合同约定，投保人为杨双明，工程名称为吴铺杨店新农村社区居住楼，保障内容为建筑施工人员团体意外伤害保险，保障项目:意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额20万元；同时附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保障项目:意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。
保险期间自2013年6月29日零时至2014年6月28日二十四时止。
保险期间自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10时许，吴某某在该工程四楼进行钢筋施工时，跌入三楼室内受伤，后送至云梦县人民医院治疗，并花费医疗费12826.9元，其中在新型农村合作医疗承担2465元，个人负担10361.9元。
2014年1月20日，孝感明镜法医司法鉴定所对吴某某的伤情进行鉴定，吴某某因高处坠落致左足跟骨粉碎性骨折，软组织挫伤，损伤后遗症已构成九级伤残，其后续治疗费、手术费预计8000元，建议给予营养费1000元。
后投保人杨双明向保险公司索赔，保险公司于2014年4月10日核赔医疗费3396.56元，对吴某某的残疾保险金，以未达到保险合同附表中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的标准为由，拒绝给付保险金，双方以致成诉。
另查明，2014年4月8日，吴某某向云梦县人民法院起诉，要求许亮、张腊苟、周桂发、杨小华等四雇主承担其赔偿责任。
云梦县人民法院经调解，由四雇主承担各项损失42000元，后四雇主仅给付2万元，剩余2.2万元一直未付。
本案审理过程中，吴某某及四雇主向法院表示:人保财险云梦支公司的保险金以被保险人吴某某的名义向法院起诉，所得赔偿款优先赔偿吴某某损失2.2万元，如不足2.2万元四雇主负责补足。
再查明，吴某某的伤残损失为:1、医疗费12826.9元（其中农合报销2465元，个人自负10361.9元）；2、后期医疗费8000元；3、残疾赔偿金31408元（7852元×20年×20%）；4、误工费15774元（33670／年／365天×171天）；5、护理费3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食补助费900元（18天×50元／天）；7、精神损害抚慰金10000元（5万元×20%）。
其中医疗费损失20826.9元，伤残损失为61965元。
本院认为，杨双明在人保财险云梦支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并交纳保险费，人保财险云梦支公司审核后同意杨双明投保，并向杨双明出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，被告应按约定承担保险责任。
关于人保财险云梦支公司辩称起诉主体不适格的意见，本院认为，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》第6.13的规定，保险金的申请人一栏中约定，残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人，吴某某为保险合同的被保险人，其起诉要求给付保险金主体适格，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司保险合同无效的辩论意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条  的规定:“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。
……依法成立的保险合同，自成立时生效……”本案中建筑施工工程项目为吴铺镇杨店新农村社区居住楼，杨双明作为杨店村负责人提出投保要求，人保财险云梦支公司审核后同意承保，并收取了保险费，该保险合同依法成立并生效，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司认为医疗费已协商赔偿的辩论意见，本院认为，人保财险云梦支公司单方面作出的理赔单，吴某某虽然已接受该保险金，但随即向本院起诉，说明吴某某并未放弃对医疗费保险金的请求权，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司对吴某某的伤残程度不符合合同中约定的伤残等级、不能赔偿的辩称意见，本院认为，1、保险公司所示的比例表属于列举式条款，不能涵盖全部人身伤残；2、2013年6月4日保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条  ，已明确将本保险合同中使用的保监发（1999）237号伤残程度与保险金给付比例的标准予以废止，并要求保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例；3、人身保险合同中残疾给付比例条款是保险公司限制被保险人的主要权利，事先没有明确向投保人说明，该免责条款无效；4、该伤残程度由具有鉴定资质鉴定机构的专业的鉴定人员作出，原告吴某某提交的鉴定意见书真实合法，能够证明其伤残标准，且吴某某的损失已达到约定的伤残等级。
对人保财险云梦支公司的辩论意见，依法应不予采纳。
关于原告吴某某诉请的残疾保险金4万元，本院认为，根据保险合同2.1.2约定，保险人应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，本案中吴某某的伤残程度没有列举，因吴某某的伤残损失为61965元，根据公平设定保险金给付的原则，以及参照道路交通事故赔偿标准及原告吴某某实际损失，原告吴某某要求按保险金额20万元的20%给付保险金4万元的诉讼请求本院予以支持。
关于吴某某要求给付医疗费11212.96元的诉讼请求，本院认为，因吴某某实际支付的医疗费为10361.9元，根据保险合同2.1（1）的约定，保险金应为所支出的必要的且合理的费用，因吴某某的后期治疗费8000元尚未发生，不符合合同约定，对后续治疗费8000元不予支持，人保财险云梦支公司应给付的保险金应为（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣减已支付医疗费，还应给付4812.96元。
是此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条  、第十四条  、第十八条  第三款  、第二十三条  第二款  ，《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  的规定，判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司给付吴某某保险金40000元，限本判决生效之日起十日内给付。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司赔偿吴某某的医疗费4812.96元（保险金8209.52元，扣减已支付3396.56元），限本判决生效之日起十日内给付。
三、驳回原告吴某某的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费970元，减半收取485元由被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司负担435元，由原告吴某某承担50元，限本判决生效之日交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。
上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求及《诉讼费交纳办法》第十三条第（一）款的规定，向湖北省孝感市中级人民法院预交上诉案件受理费。
上诉人在上诉期届满后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理。

本院认为，原、被告提交的证据来源真实、合法，对原、被告提交的证据依法应予以采信。
对于证明目的，本院再综合予以评价。
经审理查明，2013年初，云梦县吴铺镇杨店建设新农村社区居住楼。
2013年6月28日，杨双明为吴铺镇杨店村负责人，为防范建筑工地施工中的危险，杨双明向人保财险云梦支公司申请投保建筑施工人员团体意外伤害保险及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，人保财险云梦支公司审核后同意承保。
2013年6月28日，杨双明交纳了保险费20160元。
同日，人保财险云梦支公司出具了保险单。
保险合同约定，投保人为杨双明，工程名称为吴铺杨店新农村社区居住楼，保障内容为建筑施工人员团体意外伤害保险，保障项目:意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额20万元；同时附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保障项目:意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。
保险期间自2013年6月29日零时至2014年6月28日二十四时止。
保险期间自2013年6月29日起至2014年6月28日止。
2013年8月2日10时许，吴某某在该工程四楼进行钢筋施工时，跌入三楼室内受伤，后送至云梦县人民医院治疗，并花费医疗费12826.9元，其中在新型农村合作医疗承担2465元，个人负担10361.9元。
2014年1月20日，孝感明镜法医司法鉴定所对吴某某的伤情进行鉴定，吴某某因高处坠落致左足跟骨粉碎性骨折，软组织挫伤，损伤后遗症已构成九级伤残，其后续治疗费、手术费预计8000元，建议给予营养费1000元。
后投保人杨双明向保险公司索赔，保险公司于2014年4月10日核赔医疗费3396.56元，对吴某某的残疾保险金，以未达到保险合同附表中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的标准为由，拒绝给付保险金，双方以致成诉。
另查明，2014年4月8日，吴某某向云梦县人民法院起诉，要求许亮、张腊苟、周桂发、杨小华等四雇主承担其赔偿责任。
云梦县人民法院经调解，由四雇主承担各项损失42000元，后四雇主仅给付2万元，剩余2.2万元一直未付。
本案审理过程中，吴某某及四雇主向法院表示:人保财险云梦支公司的保险金以被保险人吴某某的名义向法院起诉，所得赔偿款优先赔偿吴某某损失2.2万元，如不足2.2万元四雇主负责补足。
再查明，吴某某的伤残损失为:1、医疗费12826.9元（其中农合报销2465元，个人自负10361.9元）；2、后期医疗费8000元；3、残疾赔偿金31408元（7852元×20年×20%）；4、误工费15774元（33670／年／365天×171天）；5、护理费3883元（23624元／年／365天×60天）；6、住院伙食补助费900元（18天×50元／天）；7、精神损害抚慰金10000元（5万元×20%）。
其中医疗费损失20826.9元，伤残损失为61965元。
本院认为，杨双明在人保财险云梦支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并交纳保险费，人保财险云梦支公司审核后同意杨双明投保，并向杨双明出具保险单，原、被告之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，被告应按约定承担保险责任。
关于人保财险云梦支公司辩称起诉主体不适格的意见，本院认为，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》第6.13的规定，保险金的申请人一栏中约定，残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人，吴某某为保险合同的被保险人，其起诉要求给付保险金主体适格，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司保险合同无效的辩论意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条  的规定:“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。
……依法成立的保险合同，自成立时生效……”本案中建筑施工工程项目为吴铺镇杨店新农村社区居住楼，杨双明作为杨店村负责人提出投保要求，人保财险云梦支公司审核后同意承保，并收取了保险费，该保险合同依法成立并生效，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司认为医疗费已协商赔偿的辩论意见，本院认为，人保财险云梦支公司单方面作出的理赔单，吴某某虽然已接受该保险金，但随即向本院起诉，说明吴某某并未放弃对医疗费保险金的请求权，对此辩论意见本院不予支持。
关于人保财险云梦支公司对吴某某的伤残程度不符合合同中约定的伤残等级、不能赔偿的辩称意见，本院认为，1、保险公司所示的比例表属于列举式条款，不能涵盖全部人身伤残；2、2013年6月4日保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条  ，已明确将本保险合同中使用的保监发（1999）237号伤残程度与保险金给付比例的标准予以废止，并要求保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例；3、人身保险合同中残疾给付比例条款是保险公司限制被保险人的主要权利，事先没有明确向投保人说明，该免责条款无效；4、该伤残程度由具有鉴定资质鉴定机构的专业的鉴定人员作出，原告吴某某提交的鉴定意见书真实合法，能够证明其伤残标准，且吴某某的损失已达到约定的伤残等级。
对人保财险云梦支公司的辩论意见，依法应不予采纳。
关于原告吴某某诉请的残疾保险金4万元，本院认为，根据保险合同2.1.2约定，保险人应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，本案中吴某某的伤残程度没有列举，因吴某某的伤残损失为61965元，根据公平设定保险金给付的原则，以及参照道路交通事故赔偿标准及原告吴某某实际损失，原告吴某某要求按保险金额20万元的20%给付保险金4万元的诉讼请求本院予以支持。
关于吴某某要求给付医疗费11212.96元的诉讼请求，本院认为，因吴某某实际支付的医疗费为10361.9元，根据保险合同2.1（1）的约定，保险金应为所支出的必要的且合理的费用，因吴某某的后期治疗费8000元尚未发生，不符合合同约定，对后续治疗费8000元不予支持，人保财险云梦支公司应给付的保险金应为（10361.9-100）×80%，即8209.52元，扣减已支付医疗费，还应给付4812.96元。

是此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条  、第十四条  、第十八条  第三款  、第二十三条  第二款  ，《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  的规定，判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司给付吴某某保险金40000元，限本判决生效之日起十日内给付。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司赔偿吴某某的医疗费4812.96元（保险金8209.52元，扣减已支付3396.56元），限本判决生效之日起十日内给付。
三、驳回原告吴某某的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费970元，减半收取485元由被告中国人民财产保险股份有限公司云梦支公司负担435元，由原告吴某某承担50元，限本判决生效之日交纳。

审判长：张红娟

书记员：郭文娟