吕某某、潘某某与上海海江瑞祥养护院、上海中医药大学附属岳某中西医结合医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

　　上诉人(原审原告)：吕某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市。
　　上诉人(原审原告)：潘某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市。
　　上列两上诉人共同委托诉讼代理人：孙九可，上海市大公律师事务所律师。
　　上列两上诉人共同委托诉讼代理人：于琦，上海市大公律师事务所律师。
　　被上诉人(原审被告)：上海海江瑞祥养护院，住所地上海市。
　　法定代表人：林瑞棋，经理。
　　委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
　　原审被告：上海中医药大学附属岳某中西医结合医院，住所地上海市。
　　法定代表人：周嘉，院长。
　　上诉人吕某某、潘某某因与被上诉人上海海江瑞祥养护院(以下简称“瑞祥养护院”)、原审被告上海中医药大学附属岳某中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2019)沪0109民初11142号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
　　上诉人吕某某、潘某某上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持吕某某、潘某某的一审诉讼请求。事实和理由：一、国家卫计委明文规定，养老院属于医疗机构，必须配备执业医师和执业护士，因此，为潘厚泉注射药物和50%葡萄糖高渗液的医护人员应当有医师资格证书。一审庭审时，吕某某、潘某某代理人就这一问题曾询问瑞祥养护院代理人，庭后吕某某、潘某某代理人致函瑞祥养护院及其代理人，要求其提供相关医护人员的医师资格证书遭拒。因此，吕某某、潘某某有理由怀疑瑞祥养护院涉嫌非法行医。根据《侵权责任法》规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的诊疗行为导致患者伤害的，推定医疗机构过错。若瑞祥养护院不能证明为潘厚泉注射药物和50%葡萄糖高渗液的医护人员有医师资格证，则应当承担潘厚泉死亡的全部责任。二、鉴定意见书错误百出，一审法院将鉴定意见书作为定案依据是错误的：1、鉴定意见认为“糖尿病高渗性昏迷系严重的糖尿病急性并发症，常因感染等应急诱发可致命”，但医学文献记载，糖尿病高渗性昏迷是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于老年无糖尿病史或2型糖尿病轻症患者，6大类病因除了应急和感染，还有高糖摄入和输入等；2、鉴定意见认为“患者死亡系自身病情发生发展的结果，非医方医疗行为所致”，事实上潘厚泉的糖尿病高渗性昏迷发生在口服巧克力和糖水，而非注射50%葡萄糖高渗液后，与自身病情没有任何关系。
　　被上诉人瑞祥养护院辩称，同意一审判决，请求予以维持。
　　原审被告上海中医药大学附属岳某中西医结合医院未应诉答辩。
　　吕某某、潘某某向一审法院起诉，要求判令：赔偿医疗费2,193.61元、死亡赔偿金1,156,578元、丧葬费42,791元、精神损害抚慰金5万元。上述费用均由瑞祥养护院赔偿。
　　一审法院认定事实如下：吕某某系患者潘厚泉妻子，潘某某系二人之子。2016年10月27日患者潘厚泉因脑梗塞8年生活不能自理入住瑞祥养护院。既往有高血压、糖尿病史10年余。入院诊断：脑梗塞后遗症、高血压、2型糖尿病。入院后给予控制血压、血糖等治疗。根据2018年5月29日病程记录：13：50护工诉患者精神差，反应迟钝，查体：体温36.4℃，血压130/80mHg,神志不清，呼之无应答，鼻唇沟变浅，口角歪斜，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率120次/分，律齐，右上肢肌力1级，右下肢肌力0级，肌张力减弱，左上肢肌力肌张力正常，左下肢肌力IV级。患者近日吞咽困难，既往有脑梗病史，考虑脑梗塞再发的可能14：53通知家属，考虑脑梗塞再发可能，建议给予活血化瘀及营养支持等治疗，家属表示探望后再用药。16：53家属来看望患者，告知病情，告知部分营养药物需自费，家属表示同意使用活血化瘀及营养心肌药物。17：00给予生理盐水250m1+血塞通0.4静滴，生理盐水250m1+丹参多酚酸盐100mg静滴，观察病情变化。19：00护工告知情况，患者出现四肢冰冷、出冷汗。查体：体温36℃，血压145/76mmHg,神志不清，呼之无应答，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率130次/分，律齐。患者面色苍白、四肢冰冷、出冷汗，右侧肢体偏瘫及活动障碍，立即测血糖，越佳型血糖仪示L0(低)立即给予心电监护及吸氧，氧饱和度89%，考虑低血糖可能，立即给予巧克力一块及糖水口服，50%葡萄糖20m1静推。20：30再次复测血糖，血糖未测出。20：40向家属告知病情，考虑脑梗塞及低血糖可能，建议转外院治疗。20：45家属拨打120急救车，21：00患者转院。根据120上海市院前急救病历记载：2018年5月29日20：49到达养护院，患者昏迷半小时，养老院内判断低血糖，推注40m1高渗糖水。现患者血糖hi,意识昏迷，伴四肢不住颤抖，无烂苹果气味呼吸，无深大呼吸，无二便失禁，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。测血糖hi(高)，复查hi,氧饱和度88%。初步印象：昏迷原因待查高渗性非酮症糖尿病昏迷？2018年5月29日21：07患者由急救车送至上海中医药大学附属岳某中西医结合医院急诊，21：29查血糖59.86mm01/L(参考值4.1-5.9mmol/L)，钠167mmol/L(参考值137-145mmo1/L)，钾3.06mol/L(参考值3.5-5.1mnol/L)，肌酐217.4umol/L(参考值58-110umol/L)，肌酸激酶800U/L(参考值55-170U/L)，肌钙蛋白I0.41ng/m1(参考值<0.03ng/m1)。动脉血气示Ⅰ型呼吸衰竭、代偿性代谢性酸中毒。白细胞14.4×10°/L(参考值3.5-9.5×10L)，红细胞压积54.21%(参考值40%-50%)。D二聚体61.57mg/L(参考值<0.55mg/L)。头颅CT示双侧基底节区及放射冠区多发腔梗及缺血灶，部分病灶较陈旧，左侧额顶叶陈旧性脑梗死，建议MRⅠ进一步检查；皮层下动脉硬化性脑改变(脑萎缩、脱髓鞘)胸部CT示两肺炎症，双侧胸腔微量积液等。诊断：肺部感染、糖尿病酮症、高渗状态、水电解质紊乱、代偿性代谢性酸中毒，告病危，到院后给予降血糖、醒脑、抗感染、营养心肌、纠酸、气管插管、机械通气、抗凝等治疗。23：29复查血糖47.46mmol/L.5月30日00：24复查血气示代谢性酸中毒、1型呼吸衰竭。1：18患者心率、血压下降，氧饱和度测不出，给予心肺复苏，1：57宣告临床死亡。死亡诊断：糖尿病高渗性昏迷、肺部感染、脑梗后遗症期。
　　一审审理中，经吕某某、潘某某申请，法院委托上海市医学会鉴定瑞祥养护院(医务室)对患者潘厚泉的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。上海市医学会于2019年3月27日出具沪医损鉴(2019)026号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1.初步诊治：2016年10月27日患者因脑梗塞8年生活不能自理入住瑞祥养护院，入院诊断：脑梗塞后遗症、高血压、2型糖尿病。住院中给予控制血压、血糖等治疗，患者曾有低血糖发作，给予升血糖治疗后缓解。2018年5月29日患者病情有变化，医方考虑脑梗塞再发的可能，14：53与家属沟通病情，16：53家属来看望患者，告知病情，家属表示同意使用活血化瘀及营养心肌药物。17：00给予生理盐水250m+血塞通0.4静滴，生理盐水250m1+丹参多酚酸盐100mg静滴，观察病情变化。19：00患者出现四肢冰冷、出冷汗，查体：体温36℃，血压145/76mg,神志不清，呼之无应答，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率130次/分，律齐。患者面色苍白、四肢冰冷、出冷汗，右侧肢体偏瘫及活动障碍，立即测血糖，越佳型血糖仪示L0(低)立即给予心电监护及吸氧，氧饱和度89%，考虑低血糖可能，给予巧克力一块及糖水口服，50%葡萄糖20ml静推。20：30复测血糖，血糖未测出。20：40向家属告知病情，建议转院，21：00患者由急救车护送转院。结合患者临床病情和基础疾病，医方给予升血糖等处置无不妥。2.死亡原因：患者在后续医疗机构的诊治表明系糖尿病高渗性昏迷、肺部感染、脑梗后遗症死亡。糖尿病高渗性昏迷系严重的糖尿病急性并发症，常因感染等应激诱发，可致命。患者死亡系自身病情发生发展的结果，非医方医疗行为所致。3.存在不足：医方系医务室，设备条件有限，对血糖仪所示的危急值复测有欠缺，应在今后工作中予以改进。本例患者在外院检查显示血糖59.86mmo1/L(参考值4.1-5.9mo/)，钠167mo0/L(参考值137-145mo/L)，动脉血气示I型呼吸衰竭、代偿性代谢性酸中毒。胸部CT示两肺炎症，双侧胸腔微量积液。白细胞14.4×10/L(参考值3.5-9.5×10/L)，红细胞压积54.21%(参考值40%-50%)。患者存在糖尿病高渗状态、高钠血症、肺部感染、呼吸衰竭等多种病症，静脉注射葡萄糖和口服含糖食品是抢救低血糖的必要手段，可使血糖升高，但不会立即引发以高钠血症为特点的糖尿病高渗状态。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞祥养护院医务室在医疗活动中存在对血糖危急值复查不及时的不足，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。
　　一审法院认为,行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故判断医疗机构在对患者进行诊疗活动的过程中是否存在过错，该过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系，需要具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，上海市医学会所作出的鉴定意见书，认为本例不构成对原告人身的医疗损害，并在鉴定意见中对原告在被告医院的诊疗情况、患者死亡原因、被告医院的不足之处等各个方面进行了阐释与分析。但需要指出的是，患者基于信任和专业知识上的不对等而至医院就医，医院应在诊疗规范的各个方面尽力妥善遵行，鉴定意见第2条作出“上海海江瑞祥养护院医务室在医疗活动中存在对血糖危急值复查不及时的不足，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系”的结论，该结论系从纯医学角度作出的判断，为完整准确判断是否存在过错，本案仍需结合一般常理及当事人提供的证据材料进行认定。本案患者潘厚泉因脑梗后遗症和糖尿病入住瑞祥养护院，而瑞祥养护院在患者死亡前一天给患者使用疏通血管药物，注射血栓通，食用巧克力和糖水，注射葡萄糖，患者随即病情恶化，并于第二天凌晨死亡，吕某某、潘某某据此提出：根据患者死亡原因，1、鉴定意见书没有明确高渗性糖尿病昏迷的发病诱因；2、没有明确患者的高钠血症属于浓缩型还是潴留型高钠血症，及以高钠血症为特点的糖尿病高渗性状态的形成原因等疑问，有一定合理性，故医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，不足以完全免除瑞祥养护院因医疗过错而应承担的民事赔偿责任。法院确定瑞祥养护院赔偿吕某某、潘某某精神损害抚慰金，补偿丧葬费，并承担本案鉴定费、案件受理费，以平息矛盾。
　　一审法院判决：一、瑞祥养护院于判决生效之日起10日内赔偿吕某某、潘某某精神损害抚慰金40,000元；二、瑞祥养护院于判决生效之日起10日内补偿吕某某、潘某某丧葬费42,791元；三、驳回吕某某、潘某某其余诉讼请求。
　　二审中，被上诉人提供案外人廖某某的职业医师资格证书及职业证书，以证明相关医师是有医生资格证和医师执业证。上诉人对上述证据的真实性无意义，但对关联性不予认可，认为对潘厚泉实施诊疗的并不是廖某某而是案外人张某某。
　　本院经审理查明，一审法院查明的其他事实无误，本院予以确认。
　　本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗损害责任纠纷，判定被上诉人承担医疗损害责任的前提是被上诉人医疗行为具有过错且医疗过错行为与潘厚泉人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而上海市医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。上海市医学会已经作出鉴定意见，各方当事人亦充分发表了意见，一审法院以此作为相应判断依据并无不当。上诉人在一审审理中并未对实施诊疗的医师的职业资格提出异议，其在二审中所提出的职业资格问题，被上诉人已提供廖某某的相关职业资格证书予以证明。上诉人认为系由案外人张某某实施诊疗，但并未提供系由案外人张某某独立诊疗的相关证据，对该上诉理由，本院难以采纳。上诉人上诉主张不能以医疗损害鉴定意见书作为定案依据，但未能提供相反证据予以证明，本院亦难以采纳。综上所述，上诉人的上诉请求缺乏事实及法律依据，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费16,064.06元，由上诉人吕某某、潘某某共同负担。
　　本判决为终审判决。
　　法官助理　　高　勇

审判员：王晓梅

书记员：卢薇薇