吕某某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告：吕某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住所地齐齐哈尔市铁锋区。
法定代理人：吕某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，住所地齐齐哈尔市铁锋区。
委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）。
住所地：齐齐哈尔市铁锋区景新大街**号。
统一社会信用代码：91230200702602751H。
负责人：王洪涛，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：林森，黑龙江广朋律师事务所律师。

原告吕某某与被告人寿保险齐分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕某某委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司委托诉讼代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吕某某诉称：原告父亲吕某经被告人寿保险齐分公司业务员和吕某某所在学校的极力推荐，购买了被告人寿保险齐分公司的保险产品，保险责任包括意外伤残保险、意外伤害医疗保险，约定意外伤残保险金额为20,000.00元，意外伤害医疗保险金额为10,000.00元，被保险人为吕某某，投保人已按期全额缴纳保险费100.00元，保险期间自2016年9月1日零时起至2017年8月31日二十四时止，保险合同号为xxxx4771294。在订立合同过程中，被告人寿保险齐分公司未向投保人、被保险人出示任何保险条款，更未就具有减轻或免除被告公司责任的格式条款，向投保人和被保险人做出提示和解释说明，被告公司业务员只是反复强调，只要因为意外，导致被保险人伤残，该公司就赔付意外伤残保险金两万元，意外伤害医疗保险金一万元。保险合同订立后，被告公司未向投保人、被保险人出具正式的保险合同。2016年9月12日15时许，吕某某发生交通事故受伤，造成身体损伤，事故发生后，吕某某被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院住院进行救治，经诊断确诊为闭合性胸外伤，左侧第5、6、7肋骨骨折等，共计住院治疗42天，支出医疗费10,099.67元，后经司法鉴定，原告吕某某被评定为两处十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出了理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费应适用补偿原则，被告公司拒绝赔偿，原告认为被告公司拒赔理由不正当，故向法院提起诉讼，要求被告人寿保险齐分公司给予赔偿，理由为：
一、原、被告之间的保险合同合法有效，双方约定的保险事项发生在保险期间内，被告应当按照合同约定履行给付义务，被告人寿保险齐分公司的拒赔理由系无效的格式条款。
1、原、被告订立保险合同的过程系投保人先行缴纳保险费，被告公司同意承保后，独立制作保险单反馈给投保人，而在此过程中，被告公司并未对原告出示过任何保险条款，更未就具有免责性质的格式条款进行解释说明，原、被告之间的保险合同属于人身保险合同，根据《保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同自成立时生效。故投保人、被保险人与被告公司签订的保险合同合法有效，根据《合同法》第八条约定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。而原告已按约定缴纳了保险费，现被保险人于保险期限内发生保险合同约定的保险事项，导致身体严重残疾，被告公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务，
2、根据吕某某作为被保险人的保险合同条款约定，有关意外伤害，导致身体残疾的保险责任条款，保险人从未以书面或口头形式向投保人作出提示或明确说明，因而不能视为其履行了法定的说明义务，且保险人的说明义务，作为一种先合同义务，依法应由保险人在与投保人签订保险合同之前，或者签订保险合同之时履行，则根据《保险法》的规定，应认定本案中保险合同中有关残疾程度给付比例表的格式条款系无效的免责条款，并且根据保险单并未记载有关意外伤残保险金的给付是按残疾程度给付比例表所约定比例支付保险金额，被告人寿保险齐分公司也无证据证实，其已提供了该份保险条款给原告，也无证据证实其已履行了向原告针对人身保险残疾评定标准等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于被告主张伤残赔偿金的保险保额，应按残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。
二、“损失补偿原则”只适用于财产保险，不适用于人身保险。原告吕某某于交通事故损害赔偿案件中所得赔偿与原告投保了意外伤害险，获得保险公司的赔偿，属于不同的法律关系。并且对于原告的损失，原告于交通事故中并未得到赔付，被告适用补偿性原则的抗辩主张不应予以支持。
1、根据《保险法》第五十二条规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，所以意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。同时，人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额，也决定了人身保险可以重复投保。因此，保险人应根据《保险法》的规定，按不同的保险合同分别给付保险金，不应适用损失补偿原则。
2、保险公司意外伤害保险的理赔是基于双方之间在此前成立的保险合同法律关系，根据《保险法》的规定，依法成立的保险合同在保险事故发生时，保险公司应当根据合同的约定给予理赔，而机动车交通事故人身损害赔偿则是基于双方之间存在的侵权法律关系，由加害人对受害人的损害进行赔偿，《保险法》第四十六条对人身保险作出了规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，根据该条规定，因第三者的原因发生保险事故时，被保险人或者受益人除享有以保险合同关系获得保险公司赔付保险金的权利之外，同时还享有以侵权关系向第三者请求人身损害赔偿的权利，这两种赔偿可以同时并存，因此原告即使得到交通事故侵权人的赔偿，也不排除其向被告公司要求对其意外医疗费用的保险理赔的权利，被告公司不得以被保险人已获得侵权赔偿为由拒绝承担保险合同理赔责任。
综上所述，在本案中，被告人寿保险齐分公司在订立保险合同时，使用的是该公司提供的、事先拟定的格式条款，且未尽到法定的解释说明义务，在此种情况下，即使合同险种的条款中，确有按伤残程度比例给付意外伤害残疾赔偿金医疗费用不重复赔偿的条文规定，也属于无效的格式条款，被告人寿保险齐分公司对于其责任范围、责任期间内发生的保险事故，在既没有法律依据，又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。
被告人寿保险齐分公司未向本院提供书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：1、原告自被保险人发生交通事故至起诉的时间内一直没有向被告申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生交通事故后，依据合同约定成按照正常的惯例，原告应当向被告送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据；2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的绐付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先合同是基于双方自愿的合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定（行业标准）》标准对应内容按相应比例给付，所以即使保险责任确定的情况下，被告也仅能在此比例范围内承担给付责任。被保险人吕某某系因交通故受伤，根据合同的约定已经获得第三方赔偿的医疗费，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告已获得赔偿后再次主张权利，系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益。同时，该公司已经以“致家长一封信”的形式向原告履行了对保险条款及保险责任的提示说明义务；3、原告诉讼中，主张伤残的依据为单方自行委托，被告公司未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告公司合法权益，所以，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；4、因本案不是因被告公司拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告公司损失，故不同意承担诉讼费用。综上，请求法院依法驳回原告吕某某的诉讼请求。
经审理查明：2016年，原告父亲吕某缴纳保险费100.00元，购买了被告人寿保险齐分公司的“国寿学生儿童伤残意外伤害保险”，保险责任包括意外伤残保险、意外伤害医疗保险，约定意外伤残保险金额为两万元，意外伤害医疗保险金额为一万元，被保险人为吕某某，保险期间自2016年9月1日零时起至2017年8月31日二十四时止，保险合同号为xxxx4771294。2016年9月12日15时许，案外人金兆海驾驶黑Ｂ×××××号重型普通货车，沿铁锋区曙光大街由北向南行驶至建设小区曙光12号楼门前时，与在人行横道内由西向东横过道路行人吕某某相撞，造成吕某某受伤的交通事故。吕某某受伤后被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经医院诊断原告吕某某为“闭合性胸外伤、左侧第5、6、7肋骨骨折、右侧颅部擦皮伤、头皮血肿、左侧肱骨内上髁不全骨折、左侧肩峰骨折”，支出医疗费10,099.67元，经齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见，认为吕某某所受损伤构成两处十级伤残。
上述事实，有原、被告提交的证据及双方陈述在卷予以证实。

本院认为，原告作为被保险人在被告公司处投保了“国寿学生儿童伤残意外伤害保险”，赔偿范围包括意外伤残保险和意外伤害医疗保险。该保险合同为双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。该保险合同所采用的保险合同条款为《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》，该条款为被告公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告人寿保险齐分公司在本案中未提供证据证实其在订立合同时，将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给原告，也未证实对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤残保险金20,000.00元份的范围内对原告吕某某进行理赔。被保险人吕某某系因案外人侵权发生交通事故受伤，案外人对吕某某的损失进行赔偿，双方之间属侵权法律关系，与原、被告间的合同法律关系无关，原告有依据保险合同获得赔偿的权利。综上，原告吕某某的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告吕某某意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金共计人民币30,000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费550.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审判长 付治钧
审判员 王昆
人民陪审员 张忠义

书记员： 佟思佳