合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司诉杨某健康保险合同纠纷民事判决书

合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司
张震
杨某
赵东生（河北华研律师事务所）
河北华研律师事务所（河北华研律师事务所）

上诉人（原审被告）:合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司。
代表人:侯中辉。
委托代理人:张震。
被上诉人（原审原告）:杨某。
委托代理人:赵东生，河北华研律师事务所律师。
委托代理人:白建伟，河北华研律师事务所律师助理。
上诉人合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司（以下简称合众保险公司）因健康保险合同纠纷一案，不服张某某市桥东区人民法院（2014）东民初字第912号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人、被上诉人的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，上诉人合众保险公司与被上诉人杨某所签订的个人寿险保险单，是双方的真实意思表示，属有效合同。因此，双方应按照合同约定履行。被上诉人杨某于2009年12月在中国人民解放军总医院经诊断考虑为“低磷骨软化症”，于2011年3月在厦门大学附属中山医院诊断为“低磷骨软化症”。2014年5月30日在北京协和医院住院治疗，出院诊断为“肿瘤相关性低磷骨软化症、左股骨大转子可疑占位、严重骨质疏松症”。对此，本院予以确认。根据《保险法》的规定，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。另外，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，合众保险公司不能提供证据证明向被上诉人对“责任免除”条款作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，故该条款不产生效力。因此，对被上诉人主张的保险理赔款，应予以支持。上诉人上诉主张杨某所患××不符合保险合同约定的理赔范围和理赔条件，理由不能成立，本院不予支持。原审法院判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5500元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司负担。
本判决为终审判决。

本院认为，上诉人合众保险公司与被上诉人杨某所签订的个人寿险保险单，是双方的真实意思表示，属有效合同。因此，双方应按照合同约定履行。被上诉人杨某于2009年12月在中国人民解放军总医院经诊断考虑为“低磷骨软化症”，于2011年3月在厦门大学附属中山医院诊断为“低磷骨软化症”。2014年5月30日在北京协和医院住院治疗，出院诊断为“肿瘤相关性低磷骨软化症、左股骨大转子可疑占位、严重骨质疏松症”。对此，本院予以确认。根据《保险法》的规定，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。另外，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，合众保险公司不能提供证据证明向被上诉人对“责任免除”条款作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，故该条款不产生效力。因此，对被上诉人主张的保险理赔款，应予以支持。上诉人上诉主张杨某所患××不符合保险合同约定的理赔范围和理赔条件，理由不能成立，本院不予支持。原审法院判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  之规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5500元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司张某某中心支公司负担。

审判长：王艳龙
审判员：王悦
审判员：赵宏魁

书记员：宋力