原告王某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书

原告王某，住址辽宁省昌图县。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。负责人王某某，该公司总经理。委托诉讼代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。

原告王某诉称：2015年8月8日，原告王某经被告保险公司业务员推荐购买了两份被告公司的“安心卡”即“国寿安心综合意外伤害保险”，约定意外伤害残疾保险金额为15,000.00元/份；意外伤害医疗保险限额为5,000.00元/份、意外伤害住院日定额给付金额20元/天/份；投保人与被保险人均为原告王某，保险期间1年，自2015年8月8日起-2016年8月7日止。原告已按时缴纳保险费。2016年4月28日18时左右，王某在干活中不慎被铁器砸伤左下肢。事故发生后，王某被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行住院治疗，经诊断为“左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨颈骨折等”，住院治疗共计8天。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，王某所受损伤已经达到伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，被告保险公司仅给付意外伤害医疗保险金共计8,074.13元、意外伤害住院日定额160元/份。原告认为被告拒赔理由不正当，故原告王某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害赔偿金30,000.00元，本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：根据保险合同的约定，我公司分项对原告王某主张的因意外伤害所造成的损失，其中医疗费的最高限是5000元/份，我公司已经给付完毕，身故和残疾的最高限额是15，000.00元/份，残疾赔偿金按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应比例给付。因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告王某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、安心卡2张及由此形成电子保单,欲证明原告王某在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付内容。2、理赔核定通知书、住院病案、司法鉴定意见书。证明原告因干活中不慎意外受伤，治疗经过及伤残等级为九级伤残等级。被告人寿保险齐分公司对原告王某提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险卡约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款第二条约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应比例来赔付。而根据该行业标准，我公司仅承担20%。经审查，原告王某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告王某于2015年8月8日在被告中国人寿保险齐分公司购买了两份意外伤害保险即“安心卡（国寿综合意外伤害保险）”，根据已激活成功的电子保单中约定，保险期间为一年，保险费为每份100.00元，意外伤害保险金额为15,000.00元/份、意外伤害医疗保险限额为5,000.00元/份、意外伤害住院日定额给付金额20元/天/份。2016年4月28日18时左右，王某在干活中不慎被铁器砸伤左下肢。事故发生后，王某被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行住院治疗，经诊断为“左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨颈骨折等”，住院治疗共计8天。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认定，王某所受损伤已经达到伤残。被告中国人寿保险公司已经给付意外医疗费共计8,074.13元、意外伤害住院日定额160元/份。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。
原告王某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告王某的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告王某所投保“安心卡（国寿综合意外伤害保险）”，为需要在保险公司网上激活险种，是原告王某从保险公司业务员手中购买，并由被告保险公司业务员在被告保险公司网页上完成网上激活，被告未能提供证据证明在整个网络激活过程中，可直接体现保险条款及伤残比例表的内容，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司在激活流程中需要投保人点击项为“概括性点击项”，仅能证明其向投保人尽到提示阅读该提示条款的义务，但并符合“明确说明”阐述的限度，作为提供格式条款的保险公司，不仅应履行提示阅读的义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“是投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。由于王某的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《职工工伤伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险残疾评定标准》系保险行业的行业标准，其效力不及于《职工工伤伤残评定标准》。况且人寿保险齐分公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告中国人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某意外伤害保险金30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费550.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。