原告王某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书

原告王某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住址黑龙江省龙江县。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。
负责人王洪涛，该公司总经理。
委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。

原告王某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告王某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告王某某所投保“吉祥卡B（国寿综合意外伤害保险）”，为需要在被告保险公司网上进行激活险种，是原告王某某从保险公司业务员手中购买，并由被告保险公司业务员在被告保险公司网页上完成网上激活，被告保险公司未能提供证据证明在整个网络激活过程中，可直接体现保险条款及伤残比例表的内容，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。保险公司的法定说明义务，作为先合同义务，要求保险人在订立保险合同前应向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司在激活流程中需要投保人点击项为“概括性点击项”，仅能证明其向投保人尽到提示阅读该提示条款的义务，但并不符合“明确说明”阐述的限度，作为提供格式条款的保险公司，不仅应履行提示阅读的义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“使投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。由于王某某的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险残疾评定标准》系保险行业的行业标准，其效力不及于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。况且人寿保险齐分公司未能提供有效证据证实对该格式化条款已经对被保险人进行了提示和明确说明。关于王某某已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。原告王某某所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。
因此被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金35,000.00元的范围内对原告王某某进行理赔。原告王某某因意外伤害支出的医疗费为92,011.76元,已超出意外医疗保险金额5,000.00元/份限额，故被告人寿保险齐分公司对原告支出医疗费在5,000.00元元限额内进行赔偿。
因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告王某某意外伤害保险金35,000.00元、意外医疗保险金5,000.00元，合计40,000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费800.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审　判　长　　张丽超 审　判　员　　崔　霞 人民陪审员　　张明英

书记员：关美伦