卢某某与中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司保险纠纷一审民事判决书

卢某某
韩文武（河北福鑫律师事务所）
中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司
韩强

原告:卢某某，系黄骅市环海运输队职员。
委托代理人:韩文武，河北福鑫律师事务所律师。
被告:中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司。住所地:河北省沧州市运河区。
负责人:李良，总经理。
委托代理人:韩强，系该公司职员。
原告卢某某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋财险沧州支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周延刚独任审判，公开开庭进行了审理。原告卢某某的委托代理人韩文武，被告太平洋财险沧州支公司的委托代理人韩强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明:原告卢某某系黄骅市环海运输队职员。2014年2月25日，黄骅市环海运输队在被告处为包括原告在内的33人投保团体人身意外伤害保险。保险合同有效期自2014年2月26日零时起至2015年2月26日零时止，保险费合计56962.02元。该保险包括团体人身意外伤害保险（13版）意外伤害9900000元、附加法定××鉴定标准保险（2013版）法定十级伤残9900000元、附加意外伤害医疗保险（2013版）意外医疗3300000元、附加意外伤害住院津贴保险意外住院津贴3300元∕天。意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超90天，累计180天为限。意外医疗及住院津贴每次事故免赔率均为零。除上述内容外，该合同特别约定内容为:“该保单被保险人为随车人员，无押运证，按六类职业承保，如出险发生变更按实交保费与应收保费的比例赔付。本保单对应××程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB∕T16180-2006）为准。赔付比例为一级100%、二级65%、三级40%、四级25%、五级18%、六级12%、七级8%。”被保险人清单中载明:“卢某某，证件号码:xxxx，职业类别:六类职业，意外住院津贴保额100元∕天，意外医疗保额100000元，意外保险保额300000元，法定十级伤残保额300000元，保险费1730元。”保险合同签订后，黄骅市环海运输队按合同约定向被告交纳了保险费。2015年1月17日晚6时许，原告在黄骅港中铁院内卸水泥管桩时坠地摔伤。原告受伤时，该团体人身意外伤害保险处于保险合同有效期限内，原告受伤后及时向被告报案。
原告除认为特别约定条款中约定的赔付标准与团体人身意外伤害保险合同中约定的法定十级伤残赔付标准相互矛盾，对原告不发生法律效力外，对上述其他事实，原、被告双方均无异议。
庭审中，原告除提供身份证、保险单外，为支持自己的诉讼请求，提供如下证据:1.加盖黄骅市骨科医院和黄骅开发区博爱医院收费专用章的医疗费票据复印件、诊断证明、用药清单、病案，证明发生意外伤害后，原告首先在沧州渤海新区港口医院简单处理，当日晚转往黄骅市骨科医院住院治疗9天，支付医疗费4760.42元，后转往黄骅开发区博爱医院住院治疗14天，支付医疗费4264.34元，支付医疗费合计9024.76元；2.原告实际住院治疗23天，按每天100元计算，住院津贴为2300元；3.司法鉴定意见书，经司法鉴定，原告构成伤残九级，要求赔付伤残赔偿金60000元；4.鉴定费票据，证明原告支付伤残鉴定费800元；5.黄骅市骨科医院病案，该病案中记载原告系从高处坠落摔伤，证明原告系意外伤害；6.出庭证人刘某、魏某的证言，再次证明原告发生意外伤害的事实。其中，出庭证人刘某的证言主要内容为:“2015年1月份，我们在中铁大院卸水泥管桩，我们的车在卢某某车前方，看到（听到）卢某某从车上掉下来了，不省人事了，我们就打120将其送到医院。”出庭证人魏某的证言主要内容为:“2015年1月份，我们在中铁院内卸管桩，我们在南面卸管桩，北面也有人在卸，当时听到有人掉下来，就将其送到黄骅港医院简单处理，后又转到黄骅市骨科医院进行治疗。我不清楚从车上掉下来的人叫什么，但在同一时间段、同一地点就一个人从车上掉下来。”
被告质证意见为:1.对原告主张的医疗费，被告同意赔付。但原告提供的系医疗费复印件，如发现原告存在该医疗费已在其他渠道报销的事实后，被告就该医疗费有权向原告行使追偿权；2.对原告主张的住院津贴无异议；3.对司法鉴定意见书的真实性、合法性均予以认可，但原告未达到合同特别约定的伤残赔付标准，对伤残赔偿金不予认可；4.对黄骅市骨科医院病案中记载的原告从高处坠落摔伤的事实无异议，但该病案不能证明原告从高处坠落摔伤的直接原因；5.证人刘某、魏某的证言也只能证明原告从车上掉下来摔伤的事实，均不能证明原告从车上掉下来摔伤属于意外事故。
本院认为:黄骅市环海运输队与被告签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效，本院予以确认。保险合同签订后，黄骅市环海运输队按合同约定向被告交纳了保险费，应视为原告已履行了合同义务。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条  规定:“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力。并对证明力较大的证据予以确认。”原告当庭提供的黄骅市骨科医院、黄骅开发区博爱医院的病案中，均明确记载原告系高处坠落摔伤。该记载内容与出庭证人刘某、魏某的证言相互印证，证明原告于2015年1月17日晚6时许在黄骅港中铁院内卸水泥管桩时意外受伤的事实成立，本院予以确认。原告意外受伤时，该团体人身意外伤害保险处于保险合同有效期限内，发生意外伤害事故后，原告及时向被告报案，原告因本次事故造成的损失，应属被告保险责任。
一、医疗费、住院津贴
被告对原告主张的医疗费9024.76元、住院津贴2300元，合计11324.76元予以认可，本院予以确认。
二、伤残赔偿金
1.《中华人民共和国保险法》第十七条  第二款  规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告当庭提供的保险合同虽然系复印件，无法确认该保险合同特别约定内容的颜色与合同约定的其他内容颜色是否一致，但该特别约定内容无论是字体、大小，还是粗细程度，与合同其他约定内容均无明显区别，不足以引起投保人注意。据此，不能认定黄骅市环海运输队投保时，被告已就该特别约定条款的具体内容及法律后果向投保人尽到提示义务。
2.该保险合同中特别约定七级以上赔付伤残保险金的内容，与该合同约定的“附加法定××鉴定标准（2013版）法定十级伤残9900000元（33人）”及被保险人清单中载明的“法定十级伤残保额300000元”相矛盾。被告虽然认为黄骅市环海运输队为包括原告在内的33人投保团体人身意外伤害保险时，不是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》法定十级交纳的保险费，而是按照七级以上伤残交纳的保险费，但未提供充分证据予以证实，应承担举证不能的法律后果。
总之，该保险合同中特别约定条款对投保人不发生法律效力，被告应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》法定十级赔付原告伤残赔偿金。经司法鉴定，原告构成伤残九级，据此，原告伤残赔偿金为60000元（300000元×20%＝60000元）。
综上，原告要求被告赔付医疗费9024.76元、住院津贴2300元、伤残赔偿金60000元，合计71324.76元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求本院予以支持。原告主张的800元伤残鉴定费，不属于该团体人身意外伤害保险约定的保险范围，因此，原告要求被告赔付伤残鉴定费800元的诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条  第二款  、第二十三条  之规定，判决如下:
一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告卢某某医疗费、住院津贴、伤残赔偿金合计71324.76元；
二、驳回原告卢某某的其他诉讼请求。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司按期将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位:黄骅市人民法院民事审判第三庭；开户行:中国工商银行黄骅支行；账号:xxxx0322296。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费792元，由原告承担25元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担767元（限判决生效之日交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。

本院认为:黄骅市环海运输队与被告签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效，本院予以确认。保险合同签订后，黄骅市环海运输队按合同约定向被告交纳了保险费，应视为原告已履行了合同义务。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条  规定:“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力。并对证明力较大的证据予以确认。”原告当庭提供的黄骅市骨科医院、黄骅开发区博爱医院的病案中，均明确记载原告系高处坠落摔伤。该记载内容与出庭证人刘某、魏某的证言相互印证，证明原告于2015年1月17日晚6时许在黄骅港中铁院内卸水泥管桩时意外受伤的事实成立，本院予以确认。原告意外受伤时，该团体人身意外伤害保险处于保险合同有效期限内，发生意外伤害事故后，原告及时向被告报案，原告因本次事故造成的损失，应属被告保险责任。
一、医疗费、住院津贴
被告对原告主张的医疗费9024.76元、住院津贴2300元，合计11324.76元予以认可，本院予以确认。
二、伤残赔偿金
1.《中华人民共和国保险法》第十七条  第二款  规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告当庭提供的保险合同虽然系复印件，无法确认该保险合同特别约定内容的颜色与合同约定的其他内容颜色是否一致，但该特别约定内容无论是字体、大小，还是粗细程度，与合同其他约定内容均无明显区别，不足以引起投保人注意。据此，不能认定黄骅市环海运输队投保时，被告已就该特别约定条款的具体内容及法律后果向投保人尽到提示义务。
2.该保险合同中特别约定七级以上赔付伤残保险金的内容，与该合同约定的“附加法定××鉴定标准（2013版）法定十级伤残9900000元（33人）”及被保险人清单中载明的“法定十级伤残保额300000元”相矛盾。被告虽然认为黄骅市环海运输队为包括原告在内的33人投保团体人身意外伤害保险时，不是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》法定十级交纳的保险费，而是按照七级以上伤残交纳的保险费，但未提供充分证据予以证实，应承担举证不能的法律后果。
总之，该保险合同中特别约定条款对投保人不发生法律效力，被告应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》法定十级赔付原告伤残赔偿金。经司法鉴定，原告构成伤残九级，据此，原告伤残赔偿金为60000元（300000元×20%＝60000元）。
综上，原告要求被告赔付医疗费9024.76元、住院津贴2300元、伤残赔偿金60000元，合计71324.76元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求本院予以支持。原告主张的800元伤残鉴定费，不属于该团体人身意外伤害保险约定的保险范围，因此，原告要求被告赔付伤残鉴定费800元的诉求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条  第二款  、第二十三条  之规定，判决如下:

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告卢某某医疗费、住院津贴、伤残赔偿金合计71324.76元；
二、驳回原告卢某某的其他诉讼请求。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司按期将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位:黄骅市人民法院民事审判第三庭；开户行:中国工商银行黄骅支行；账号:xxxx0322296。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费792元，由原告承担25元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担767元（限判决生效之日交纳）。

审判长：周延刚

书记员：徐雅杰