刘某某诉平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司人身保险合同纠纷民事判决书

刘某某
李兵（河北律捷律师事务所）
平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司
李德智

原告刘某某。
法定代理人杨阳。
委托代理人李兵，河北律捷律师事务所律师。
被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司，住所地秦某某市海港区新华街9号新天地商务中心B座18层。
负责人李忠军，经理。
委托代理人李德智，该公司职员。
原告刘某某与被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司（以下简称平安养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年1月7日立案受理，依法由审判员何友山适用简易程序于2015年3月26日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李兵，被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告的母亲杨阳为被保险人刘某某与被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告的母亲已经按照约定支付保费，原告在保险期间发生保险××，并因治疗该病花费医疗费55036.05元，及原告因该××得到昌黎县新型农村合作医疗补偿4527.13元的事实清楚，被告应按保险合同的约定履行理赔义务。该××造成原告损失50508.92元（55036.05元－4527.13元），超出了住院医疗保险金50000元的赔偿限额，且被告方已于2013年10月份赔付原告因患××住院医疗保险金1626.31元，故对原告要求被告给付住院医疗保险金48373.69元（50000元-1626.31元）的诉讼请求，本院予以支持。被告抗辩被保险人××属于先天性××，不属于合同约定的保险责任，不予给付保险金的主张，未提交相关有效证据证明，应承担举证不能的不利法律后果，故本院对被告的该项抗辩不予支持。被告抗辩依据保险合同约定，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定再次免赔200元后按80%给付住院医疗保险金的主张，实际上是为了免除被告的责任义务，不符合人身保险的特点，也不利于被保险人利益的保护；同时，上述保险合同系格式合同，被告未提交相关有效证据证明被告方已就该条款概念、内容和法律后果向投保人尽到了提示和明确说明的义务，故对被告的该项抗辩主张本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条  、第六十条  、《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  、第二十三条  、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条之规定，判决如下:
被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告刘某某人身保险理赔款人民币48373.69元。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050元，减半收取525元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦某某市中级人民法院。

本院认为，原告的母亲杨阳为被保险人刘某某与被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告的母亲已经按照约定支付保费，原告在保险期间发生保险××，并因治疗该病花费医疗费55036.05元，及原告因该××得到昌黎县新型农村合作医疗补偿4527.13元的事实清楚，被告应按保险合同的约定履行理赔义务。该××造成原告损失50508.92元（55036.05元－4527.13元），超出了住院医疗保险金50000元的赔偿限额，且被告方已于2013年10月份赔付原告因患××住院医疗保险金1626.31元，故对原告要求被告给付住院医疗保险金48373.69元（50000元-1626.31元）的诉讼请求，本院予以支持。被告抗辩被保险人××属于先天性××，不属于合同约定的保险责任，不予给付保险金的主张，未提交相关有效证据证明，应承担举证不能的不利法律后果，故本院对被告的该项抗辩不予支持。被告抗辩依据保险合同约定，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定再次免赔200元后按80%给付住院医疗保险金的主张，实际上是为了免除被告的责任义务，不符合人身保险的特点，也不利于被保险人利益的保护；同时，上述保险合同系格式合同，被告未提交相关有效证据证明被告方已就该条款概念、内容和法律后果向投保人尽到了提示和明确说明的义务，故对被告的该项抗辩主张本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条  、第六十条  、《中华人民共和国保险法》第十四条  、第十七条  、第二十三条  、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条之规定，判决如下:

被告平安养老保险股份有限公司秦某某中心支公司于本判决生效后十五日内给付原告刘某某人身保险理赔款人民币48373.69元。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050元，减半收取525元，由被告负担。

审判长：何友山

书记员：张晓嫚