刘某某与中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

刘某某
王斌（湖北书院律师事务所）
中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司
黎先明（湖北名流律师事务所）
王国安

原告刘某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省孝昌县人，住湖北省孝昌县小悟乡青石街。
法定代理人刘海兵。
委托代理人王斌，湖北书院律师事务所律师。代理权限为承认、变更诉讼请求、调解、代领法律文书、申请执行、领取执行款等。
被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。
负责人王吉山，公司副总经理。
委托代理人黎先明，湖北名流律师事务所律师。代理权限:一般代理。
委托代理人王国安，中国人寿保险股份有限公司孝昌支公司职员。代理权限:一般代理。
本院于2014年6月16日立案受理原告刘某某诉被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，依法由审判员杨毅适用简易程序于2014年7月1日公开开庭进行了审理。因案件事实较为复杂，当事人争议较大，2014年9月15日本院依法裁定本案转为普通程序审理，并组成合议庭于2014年11月3日再次开庭审理本案。原告刘某某的委托代理人王斌，被告保险公司的委托代理人黎先明、王国安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，本案属人身保险合同纠纷。原告的父母为原告投保“学生、儿童保险”并向被告保险公司交纳了保险费，双方的保险合同法律关系成立且生效，对此双方均无异议。原告在保险期间内发生保险事故，有权根据保险合同约定的保险事故发生后向保险人索赔，故原告要求被告支付保险金的请求本院依法予以支持。原告对被告提供的《给家长的一封信》中保险费和保险金额的认可，并不构成对被告免责条款的认可。被告对责任免除的条款，即“扣除基本医疗保险和其他途径已经获得的补偿或给付”，未尽到告知义务，故该条款不产生效力，且根据《保险法》第四十六条的规定，并未禁止被保险人分别依据保险合同向保险人主张保险金和依据侵权责任向侵权人主张赔偿。被告提供的保险条款属于格式条款，在适用医疗费用支出应适用的保险条款时，按通常理解确实无法分辨出因意外伤害导致的医疗费用支出和因住院治疗导致的医疗费用支出的区别，故应作出有利于被保险人和受益人的解释，即应适用因住院治疗导致的医疗费用支出。被告保险公司认为原告在诉前并未向保险公司索赔不符合法律规定，不影响原告依法行使诉权。经本院核实认定，原告因意外伤害的损失有残疾赔偿金54974.40元（湖北省城镇居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），医疗费48490.32元、后期治疗费15000元，合计118464.72元，应由被告保险公司在“学生、儿童保险”残疾保险限额内支付保险金10000元，在因住院导致的医疗费用支出保险限额内支付保险金60000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条  、第三十条  、第四十六条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  之规定，判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向原告刘某某支付保险金70000元，上述应付款项，于本判决生效后五日内付清。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1550元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费1550元。上诉人在上诉期届满后七日仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。

本院认为，本案属人身保险合同纠纷。原告的父母为原告投保“学生、儿童保险”并向被告保险公司交纳了保险费，双方的保险合同法律关系成立且生效，对此双方均无异议。原告在保险期间内发生保险事故，有权根据保险合同约定的保险事故发生后向保险人索赔，故原告要求被告支付保险金的请求本院依法予以支持。原告对被告提供的《给家长的一封信》中保险费和保险金额的认可，并不构成对被告免责条款的认可。被告对责任免除的条款，即“扣除基本医疗保险和其他途径已经获得的补偿或给付”，未尽到告知义务，故该条款不产生效力，且根据《保险法》第四十六条的规定，并未禁止被保险人分别依据保险合同向保险人主张保险金和依据侵权责任向侵权人主张赔偿。被告提供的保险条款属于格式条款，在适用医疗费用支出应适用的保险条款时，按通常理解确实无法分辨出因意外伤害导致的医疗费用支出和因住院治疗导致的医疗费用支出的区别，故应作出有利于被保险人和受益人的解释，即应适用因住院治疗导致的医疗费用支出。被告保险公司认为原告在诉前并未向保险公司索赔不符合法律规定，不影响原告依法行使诉权。经本院核实认定，原告因意外伤害的损失有残疾赔偿金54974.40元（湖北省城镇居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），医疗费48490.32元、后期治疗费15000元，合计118464.72元，应由被告保险公司在“学生、儿童保险”残疾保险限额内支付保险金10000元，在因住院导致的医疗费用支出保险限额内支付保险金60000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条  、第三十条  、第四十六条  ，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  之规定，判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向原告刘某某支付保险金70000元，上述应付款项，于本判决生效后五日内付清。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费1550元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。

审判长：田毅刚
审判员：杨毅
审判员：王栋成

书记员：汪立华