冯某某、冯海某医疗损害责任纠纷再审民事判决书

原审原告：冯某某，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，住沧州市渤海新区。原审原告：冯海某，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，沧州中铁装备制造材料有限公司职工，现住沧州市渤海新区。原审原告：冯海云，女，汉族，xxxx年xx月xx日出生，现住河间市。原审原告：冯海艳，女，汉族，xxxx年xx月xx日出生，现住河间市。四原审原告委托诉讼代理人：夏东昌，沧州市法律援助中心律师。四原审原告委托诉讼代理人：谷桂芳，北京市盈科（石家庄）律师事务所律师。原审被告：河北省沧州市中西医结合医院，住所地：河北省沧州市运河区黄河西路**号。组织机构代码：40198382-9。法定代表人：王立新，该院院长。委托诉讼代理人：张伟，该医院职员。委托诉讼代理人：宫经亮，河北经航律师事务所律师。

原审原告冯某某、冯海某、冯海云、冯海艳与原审被告沧州市中西医结合医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2014年7月22日作出（2013）运民初字第1579号民事判决。原、被告双方均不服，提出上诉。沧州市中级人民法院于2014年11月11日作出（2014）沧民终字第2897号民事裁定，撤销运河区法院（2013）运民初字第1579号民事判决，发回本院重审。本院于2015年10月20日作出（2015）运民初字第7号民事判决。原、被告双方均不服，提出上诉。沧州市中级人民法院于2016年4月9日作出（2016）冀09民终字第936号民事判决，已经发生法律效力。沧州市中级人民法院于2016年6月3日作出（2016）沧民监字第11号民事裁定再审本案，2016年10月19日作出（2016）冀09民再63号民事裁定，撤销沧州市中级人民法院（2016）冀09民终字第936号民事判决、本院（2015）运民初字第7号民事判决，发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯某某、冯海某、冯海云、冯海艳及其委托诉讼代理人夏东昌、谷桂芳，被告委托诉讼代理人张伟、宫经亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告诉称，病人冯书敏因慢性肾衰竭-尿毒症在被告处规律透析一年多。2013年7月27日患者在透析过程中出现恶心、头疼加重的症状，为了查明病因，被收住在被告的脑内二科。经CT初步检查，有轻微脑梗。28日、29日药物调理后，头疼症状未见好转，家属和该科的杨主任商量要求做核磁共振，进一步检查以明确病因，做针对性治疗。杨主任说东院区没有，得去西院区。30日患者应做透析，医生为预防透析过程中出现头疼、恶心症状，提前给患者打了一针曲马多和二针甲氯普胺（胃复安）。几分钟后，患者突然大叫一声，出现脖子弯曲抽搐，医生又给打了一针安定，患者开始喘粗气，昏迷过去，然后去做透析，2小时后回到病房，苏醒过来开始说胡话。杨主任为了掩盖错误用药导致患者抽搐昏迷的事实，堵住家属的嘴，给了1080元钱，接着给患者输的硝酸甘油。31日患者透析前，杨主任说为了防止患者抽搐，又给患者打了一针安定。患者对安定过敏，家属早已告知杨主任，但杨主任坚持给患者注射。自从打了这一针安定后，患者就一直昏迷不醒。8月2日，肾内科会诊，患者全身无水肿，不存在水钠潴留导致的心衰；患者一直规律透析，体内尿素、肌酐等正常，不至于引起昏迷。8月3日经西院专家会诊，患者不应该输硝酸甘油，会诊没结束护士就把没输完的硝酸甘油给撤了。家属强烈要求做核磁共振，因为做了4个CT都没有查出病因，医生盲目给患者用药，非常危险，是严重的不负责任。会诊后，医院一直就没做别的检查和新的治疗（经咨询省医院专家，患者当时应做脑电图、脑脊液检查等各项检查和采取下尿管等相关措施）。患者从3日早晨已经说不出话来，晚上家属跟护士要了一张脂肪乳的说明书，发现脑梗塞的病人不能用脂肪乳。家属和值班医生一说，他们就给停了。当时脂肪乳已经输了4天了。8月4日早晨，家属想拿着片子到外院会诊，找杨金娥主任复印病历，发现杨主任在改患者病历，桌子上放着两份患者病历，为此双方发生争执，医院保安打了家属，报了警。家属要求复印病历被拒绝。8月5日早晨，李院长、王主任代表医院和家属谈话，家属问杨主任患者为何昏迷，杨主任回答不出来。家属强烈要求做核磁共振，李院长说做不能去西院做，我们可以出5000元你们到其他医院。到了傍晚，患者长出了一口气，咳嗽了两声。家属通知了护士，护士又喊了医生，在没有诊断清楚的情况下慌忙抢救，急诊室的王娟医生错把准备吸痰的管子当氧气管插了进去，而氧气瓶没有管子。过了半个小时，家属发现了通知护士长，才现接了个氧气管子给换上。这个失误导致患者的血氧浓度急剧下降，同时测量血压的绷带连接处断裂，导致患者的血压没显示，气管插管后一个多小时后呼吸机才推上来。这期间一直用皮球应付。被告医生严重不负责任的行为，使患者失去了抢救的最后机会。8月6日患者去世。患者的死亡与被告的医疗行为有直接的因果关系。综上所述，被告的医生在明知患者患有肾衰竭-尿毒症期的疾病，在治疗轻微脑梗疾病时，并未尽到高度注意义务，在没有诊断清楚的前提下，过量用了患者禁忌的药，直接导致了患者的病情急速恶化，被告对患者病情恶化后的处置严重不负责任，未尽最大努力进行治疗，耽误了最后的抢救时机。同时被告在抢救过程中的失误，加速了患者的死亡，患者的死亡与被告的医疗过错行为有直接的因果关系。另外，2013年8月4日原被告发生纠纷后，原告向被告要求复印冯淑敏的病历，遭到被告拒绝，为此，原告向公安机关报警，原告多次要求被告复印病历，直至2013年9月6日在卫生局干预下，被告才向原告提供了病历，被告的行为违反了病历管理的法律法规，侵犯了患者及其家属的权利，且在复印病历时拒绝患者家属在场，被告的违法行为致使病历失去了合法性，根据事实和法律，应当推定被告有过错，判定被告承担赔偿责任。故原告提起诉讼，请求判令被告赔偿原告的各项经济损失为1058798元[包括医疗费6000元、护理费100元/天×11天×2人=2200元、住院期间交通费500元+住院外5000元=5500元、住院伙食补助费100元/天×11天=1100元、营养费50元/天×11天=550元、丧葬费46239元/2=23120元、死亡赔偿金24141元/年×20年=482820元、精神抚慰金100000元、被扶养人生活费包括冯某某和位鑫畅（冯某某外孙女，冯海艳之女）16204元/年×18年+16204元/年×9年=437508元]，诉讼费由被告承担。原审被告二医院辩称，因为本案再审案件，根据中院的再审裁定和本案的基本事实，应当通过司法鉴定确定医院是否有过错及过错程度；关于赔偿项目，冯某某、冯淑敏不符合按城镇标准计算相关赔偿的条件。本次庭审中，原审原告陈述，母亲是因为头痛住在被告处脑二科。在住院的第三天2013年7月30日中午医院给我母亲打了三针，第一针打的曲马多、第二针是胃复安、第三针是苯巴比妥，曲马多是强烈的镇痛药，不应该用于治疗普通的头痛并且曲马多与第三针苯巴比妥联合用会产生急性中毒，第二针胃复安由于被告方打了两只，超量了，我母亲就开始出现抽搐的情况，脑二科主任没有用抗胆碱药物进行及时缓解，反而用镇静药苯巴比妥，相当于雪上加霜，胃复安有肾病的用量是正常人的用量的40%，苯巴比妥是肾病病人的禁止用药，相关的文献都明令禁止的。2013年7月31日脑二科主任让大夫打半只安定，药的名字是地西泮，结果大夫擅自给我母亲打了两只，打完两只之后我母亲就开始昏迷不醒，我父亲跟脑二科主任说不要打安定了，结果脑二科主任他们不听，因为被告的治疗是错误的，是被告打胃复安给病人打抽了，被告方按癫痫治疗，被告方的治疗是错误的。脑二科主任说病人要用白蛋白，结果医院没有，医院要求家属自己去买白蛋白，后来医院用脂肪乳代替白蛋白，血栓病人是禁用脂肪乳的，脑二科主任说病人有脑梗，但用脑梗病人禁用的脂肪乳。病人昏迷后用硝酸甘油，也没有做任何检查就开始用，硝酸甘油长期用会造成头痛加重及四肢软瘫，西院专家说不应该用硝酸甘油，结果药还没有输完就给撤了。2013年8月4日我方要求复印病历去外面会诊，遭到医院的拒绝，我亲眼看见脑二科主任在改病历，因为医院不给复印病历我们报了警，警察去了以后，病历一直在桌子上放着，晚上医院业务部主任抱着病历就跑了，以上所说都有医院录像为证。最后病历也没有给我们，耽误了及时会诊的时机。因为病人一直昏迷我们要求做核磁共振检查，业务部主任不同意做，家属称如果不做人死了怎么办，副院长说人死了给100万、200万也给，没有给病人做核磁共振，经西院庞主任核实，医院自己也承认没有给做核磁共振，病因不明，导致的后期无法治疗。我们要去西院做核磁共振，被告不让去，被告指定我们去人民医院去做，还说要给5000元。我方就诊的医院阻挠我们去别的医院进行诊疗，导致病情延误。我们有被告方不让转院及去西院的录音证据。我们亲眼看到主治医生改病历。2013年8月5日晚上我母亲喘了一口粗气，护士也没有给做任何检查，就说呼吸不行了，就进行了插管，故意将吸痰管当做呼吸管插入病人的鼻子里（有视频证据）。医院口口声声说病人有危重，但是医院并没有把危重的病人送到重症监护室，没有重症监护又怎么来的监护记录，凭这一点说明监护记录是故意伪造的。这也足以证明后来医院出具的病历中掺杂其他病人的住院记录，系其对病历的伪造。气管插管之后没有呼吸机，呼吸机等了一个多小时才从急诊室推上来，医院没有尽到高度的注意义务，病人有心跳的时候，医院就已经放弃说病人不行了，而且病人的牙也无缘无故的没有了。医院为了掩盖其过错拒绝给家属复印病历，拒绝向法庭提交病历，阻止医疗鉴定的进行，病历在制作、保管、处理过程中违法违规，已经失去了作为鉴定依据的意义。本案经过一审、二审、重审、再审，在再审当中由于我们没有收到开庭传票，没有参加开庭诉讼，通过查看再审的笔录，我方认为被告当时所述与事实严重不符。在原一审当中是我们主张进行医疗鉴定，并且我们也提交了鉴定申请，但是由于被告方多次开庭都拒绝提交，这当中并不是被告不能提交，是被告拒绝提交，所以导致没有做鉴定。在重审当中由于被告拿出来的病历，存在了较大的争议，也造成鉴定无法进行。被告不顾所有事实及歪曲事实说我们不同意做鉴定是没有事实及法律依据的。被告说其提交了鉴定申请也是没有的事，从第一次开庭到现在都没有见过被告提交的鉴定申请，即使被告提交了也没有被法庭采纳，被告这一叙述是编造的。此案不能因为发回重审就将提交病历这一举证责任转给原告方。侵权责任法六十一条明确规定，医疗机构及其医务人员有填写妥善保管病历的义务、有向家属及患者提供病历的义务，我们只在被告处复印过一次病历，还是在2013年9月6日在卫生局的强制下才复印的，这期间病案室内也没有我母亲的病历，医院没有按病历管理规程进行病历归档。被告现在说病历在反复拆开复印是毫无根据及事实的，在开庭当中被告拒绝提交病历这一点在被告2014年8月18日上诉状中还认为向法庭提供病历不是医院的义务，这也说明被告一直拒绝提供病历的。病历存在事实矛盾、争议较大、违法违规的行为。病例中把导致病人抽搐的胃复安的支数，由两支改为一支，证据有毕主任的谈话录音、病人用药费用清单，这两点证实医院改了。2013年8月4日晚封存的部分病历当中，其中里面没有2013年8月3日的病程记录和体温记录，对于重患病人其体温记录应为实时记录，而2013年8月4日复印时并没有2013年8月3日的体温记录，对封存病历的开封因为没有明确的开封时间，在第二次重审当中查不出是什么时候开的封，所以在这期间被告有足够的时间篡改病历，病历当中出现了王桂珍跟单超的病历，其目的就是把病历弄乱导致不能鉴定。每个病人只有一份病历，被告现在声称提供的是冯淑敏的原始病历，就能够说明在整个治疗当中已经形成的病历，被告说现在病历是真的，那就说明被告当时在用王桂珍和单超的病历给冯淑敏治病，被告要说写的王桂珍和单超的病历不是冯淑敏的病历，就说明这就不是原始的病历，就完全能够影响到病历的真实性和完整性。根据侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，医疗机构存在违反法律法规，伪造、拒绝提供病历的应依法承担法律责任。综上，都完全能够认定医院在治疗过程当中存在错误。原审被告辩称，本案第一次开庭是2013年11月7日，因为当时原告隐瞒了双方的纠纷已经过仲裁委员会的仲裁，在第一次开庭时我方指出了这一事实。2014年2月18日沧州市中级法院根据原告的申请撤销了仲裁裁决，所以医院没有提交病历，因为是程序问题，根本审不到实体。2014年4月3日运河区法院第二次开庭，法庭要求医院三日内提供病历，医院于第二天提交了病历。后来主审法官到医院调取了病历，包括封存的病历。封存病历什么时候、什么人打开的我们也不知道。原告说“说明被告当时在用王桂珍、单超的病历给冯淑敏治病”这个说法是没有道理的，病历是对患者治疗过程的记录，先有的治疗后有的病历。鉴定的基本要求是病历是完整的、真实的，我们提交的病历和依法调取的病历是完整的病历，病历的不完整指的是缺失，不真实指的是伪造、篡改及涂改等改变病历资料内容的情形，本案不存在这类情形。王桂珍和单超两个患者是真实存在的，夹杂的几页病历在单超和王桂珍的病历中是存在的，本次庭审我们也带来了单超和王桂珍的病历原件。原告提到的用药问题，包括曲马多、胃复安、苯巴比妥、安定、白蛋白、脂肪乳、硝酸甘油等药物的使用是根据当时患者的病情做出的正确处置，不属于用药的禁忌。关于转院的问题原告方刚说医院阻挠患者转院，关于这个事情病历中有详细的记载，医院曾于2013年8月3日向患方交代病情危重，可转至沧州中心医院或更高一级医院进一步治疗，但是患方拒绝转院并且拒绝在谈话记录上签字，病历中有详细记载。患方提到的吸痰管当吸氧管使用不是事实，患方指责在患者的治疗过程中医院篡改病历不是事实。由于原告在抢救过程中不配合医护人员对多项治疗方案（如转院、转ICU、气管插管等）拒绝签字及治疗，抢救病人时冲入病房内录音录像，对医护人员百般指责与刁难，严重影响了医院对患者的抢救。在患者死亡后，原告方仍不让撤呼吸机，在医院病房陈尸近72小时。正是患者家属的以上行为影响了正常的治疗，对患者的死亡结果负有不可推卸的责任。在患者死亡后，医院告之原告需要尸检，事后通过仲裁达成了调解协议，并履行了给付义务。关于赔偿项目，冯某某、冯淑敏的城镇居住问题，根据相关的司法解释其中规定认定城镇标准的条件有四个，在城镇居住、工作、生活、收入来源于城镇，根据本案的事实和证据来看二人不符合按城镇标准计算相关赔偿的条件；关于抚养费问题也就是因为冯淑敏的去世导致的被抚养人生活费的损失，院方认为冯淑敏生前属于尿毒症晚期，应当认定为没有劳动能力，而且已经超过了法定的退休年龄，应当认定为没有抚养能力。原审原告为支持其诉讼请求，提供如下证据：1、原告身份证复印件1份4页；2、原告冯某某农村低保证和残疾证1份2页；3、死者身份证和户籍1份2页；4、死者低保金证明1份1页；5、患者死亡证明1份1页；6、医疗费预交金收据1份6页；7、死者病历1份9页；8、困难证明1份1页；9、病历1份96页；10、居住证明1份1页；11、输液卡2份、12、一日用药明细单1份；13、录音音频4份和录像视频1份；14、药品说明书五份。原审被告为支持其主张，提供如下证据：1、（2013）沧仲调秘字第0186号仲裁调解书1份。2、病历1份。原一审中，本院依原告申请，在沧州仲裁委员会调取（2013）沧仲调秘字第0186号案卷材料1份，对被告脑病二科原护理冯书敏的护士所做的调查笔录1份。经审理查明，2013年7月27日，患者冯书敏（系原告冯某某之妻、原告冯海某、原告冯海艳、原告冯海云三人之母）因头痛在被告河北省沧州市中西医结合医院住院治疗。2013年8月6日11点40分，患者冯书敏经抢救无效死亡。期间原告自7月30日起至患者死亡,就被告的诊疗行为提出异议。2013年8月8日，沧州仲裁委员会作出（2013）沧仲调秘字第186号调解书，内容为：1、被告一次性给付原告冯某某、冯海某人民币10000元，减免患者住院期间医药费5911.33元，共计15911.33元；2、在被告依本调解书支付全部款项后，双方医疗争议即告终结，申请人不得再以任何理由和任何方式向被告主张权利，否则原告冯某某、冯海某应无条件退还被告已支付的全部款项，且不得以本调解书作为其主张权利的依据；3、仲裁费600元由被告负担。该调解书达成并送达给双方，被告支付给原告冯某某、冯海某二人10000元整并减免了死者冯书敏的费用5911.33元。原告冯某某在本案审理期间于2013年12月2日向沧州市中级人民法院申请撤销（2013）沧仲调秘字第186号调解书，沧州市中级人民法院于2014年2月18日作出（2013）沧民初字第293号民事裁定，以违反法定程序为由，裁定撤销（2013）沧仲调秘字第186号调解书。被告二医院认为在该仲裁调解书撤销的情况下，被告依据调解书给付的15911.33元无法律依据，原告应当返还或者扣除。又查明，患者冯淑敏xxxx年xx月xx日出生，原告冯某某、患者冯淑敏户籍地为河间市××冯村；原告预交医疗费5980元；被告依据（2013）沧仲调秘字第186号调解书给付原告10000元；2013年度河北省道路交通事故人身损害赔偿标准，其中农村居民人均年纯收入9102元，农村居民人均生活消费支出6134元，全省在岗职工年平均工资42532元。再审中，我院就原、被告双方针对病历记载的内容所提出的质疑和解答，委托法源司法科学证据鉴定中心，根据临床医学规范进行审查，并提供专家咨询意见，无果。

本院认为，《医疗事故处理条例》第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。本案被告虽然向原告冯某某告知了尸检事项，但无证据证明原告存在拒绝或拖延尸检的行为；同时仲裁裁决，被以违反法定程序撤销，也印证了被告在履行告知尸检义务上不充分，并未坚持尸检。从而造成患者死亡原因不能查明。鉴于患者死亡原因未能查明，致使对病历进行鉴定失去前提，无法判断医疗行为是否有过错。但依据上述规定应推定被告在诊疗行为有过错，就原告的损失应予赔偿。《最高人民法院民一庭关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》(〔2005〕民一他字第25号)，云南省高级人民法院：你院《关于罗金会等五人与云南昭通交通运输集团公司旅客运输合同纠纷一案所涉法律理解及适用问题的请示》收悉。经研究，答复如下：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，受害人唐顺亮虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。按照复函精神，首先是以户籍地为一般原则，农村居民适用城镇标准从严掌握，一般要符合在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市这些条件，有关损害赔偿费用才可按照当地城镇居民的相关标准计算。本案原告仅提供冯某某、冯书敏在城市生活的证明，未能提供主要收入来源在城市，有关赔偿标准应按农村人口相关标准计算。本案一审法庭辩论终结时间为2014年，故应按照2013年河北省道路交通事故人身损害赔偿标准计算原告的损失数额。预交医药费有单据为证，本院予以确认。关于护理费，患者冯书敏护理人分别为冯海某与冯海云，但原告未提供关于护理人冯海某与冯海云的收入证明，所以护理费按照职工平均工资计算为2564元（全省在岗职工年平均工资42532元÷365天×住院11天×2人=2564元)，因原告主张的护理费2200元未超过该标准，故本院予以支持。关于原告主张的交通费5500元，由于原告未提交相应的票据，故本院酌定为1000元。关于住院伙食补助费1100元（100元／天×住院11天=1100元），该主张符合法律规定，本院予以支持。关于原告主张的营养费550元，该主张符合法律规定，本院予以支持。丧葬费按照河北省在岗职工年平均工资计算为21266元（河北省在岗职工年平均工资42532元/年÷12个月×6个月=21266元）。死亡赔偿金按照河北省农村居民人均年纯收入计算为182400元（农村居民人均年纯收入9102元/年×20年=182040元）。关于原告主张的精神损害抚慰金100000元过高，本院酌定为50000元。关于原告主张的被扶养人冯某某生活费291672元，因原告已年过60周岁，其扶养人除死者冯书敏以外，还有冯海某、冯海艳、冯海云三人，故本院确定冯某某的被扶养人生活费为29136.5元，（农村居民人均年生活消费支出6134元/年×19年÷4人=29136.5元。关于原告主张的位鑫畅（冯某某之外孙女，冯海艳之女）的被扶养人生活费145836元，根据《中华人民共和婚姻法》第二十八条规定“有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。”因位鑫畅有亲生父母，且原告未提供证据证明其亲生父母无生活来源和抚养能力，故原告主张的被扶养人位鑫畅生活费本院不予支持。综上，原告的损失为预交医药费5980元、护理费2200元、交通费1000元、住院伙食补助费1100元、营养费550元、丧葬费21266元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金182040元、被扶养人生活费29136.5元，扣除被告已给付的10000元，总计283272.5元。本案经审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：

被告河北省沧州中西医结合医院一次性赔偿原告各项损失共计283272.5元，限判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14329元，由原告承担10495元，由被告河北省沧州中西医结合医院承担3834元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。

审判长　涂　鹏
审判员　高　伟
审判员　李文慧

书记员：冯亚楠