冯某与随州市中心医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：冯某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，铁路职工。
法定代理人：陈红琴，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，系冯某之妻。
委托代理人：王荣峰（代理权限：一般代理），湖北天赋律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：随州市中心医院。
法定代表人：张振建，该院院长。
委托代理人：朱波（代理权限：一般代理），系随州市中心医院职工。
委托代理人：胡菊林（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。

上诉人冯某与上诉人随州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2015）鄂曾都民初字第00925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月6日受理后，依法组成由审判员李超担任审判长、审判员周鑫及代理审判员朱玉玲参加的合议庭，并于2016年6月28日公开开庭进行了审理。上诉人冯某的法定代理人陈红琴及其委托代理人王荣峰，上诉人随州市中心医院的委托代理人胡菊林、朱波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告冯某诉称：2012年7月15日15时30分，我因病由妻子陪同到被告所属铁路分院治疗，感觉头晕、脸红、不想说话、手脚有时麻木，肚子也痛。邢医生接诊诊断为胃炎和高血压病，并建议作CT检查，可是又没做CT检查，仅开了治胃病的泮托拉唑吊针药静脉注射。在注射中出现烦燥、呕吐、失语，才引起医生的警觉，后送往随州市中心医院抢救治疗，诊断为大面积脑梗塞。被告所属铁路分院在治疗过程中存在以下过错，第一，医疗检查不细，未及时做CT特殊检查；第二，漏诊误诊，铁路分院仅对胃病予以治疗，没有治疗高血压病，延误了最佳抢救治疗时机。第三，隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，7月20日16时30分，我的亲属才获得“从垃圾桶中找到的输液瓶”和所谓的病历资料。第四，篡改或者销毁病历资料，从邢医生的陈述中可以看出，是先按胃肠道不适治疗，后又增加高血压病药物，两种治疗方案并不同时。综上，随州市中心医院在诊疗过程中存在严重过错，延误了冯某的最佳抢救和医疗时间，损害了冯某的健康权，请求法院判令随州市中心医院赔偿各项经济损失983561.64元，并负担诉讼费。
原审被告随州市中心医院辩称：答辩人医疗行为符合医疗规范，不存在过错。2012年7月15日15时许，冯某以腹痛为由到答辩人所属铁路分院就诊，其妻称冯某腹泻一周，初步诊断为胃炎、高血压病。给予硝苯地平片1片含服并行静脉输液治疗。约5分钟，冯某出现呕吐且精神烦燥并泮有鼾声，急叫120救护车转本部治疗，15时45分许，120救护车将冯某送入本部抢救治疗。答辩人对冯某诊断明确、处置得当，冯某脑梗塞急性发作与答辩人医疗行为无关。关于答辩人隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料的指控纯属无稽之谈。冯某转诊当日下午，答辩人就将病历交由其母亲保管，次日，又应其父要求补写一份病历，现场对未输完的液体进行了核对、封存并双方签字确认。冯某称答辩人“篡改或者销毁病历资料”毫无事实根据。综上，冯某在答辩人铁路分院门诊就诊过程中，答辩人诊断正确、治疗得当，处置及时，医疗行为符合医疗规范和医疗原则，冯某病情突然变化所致的客观后果系冯某自身疾病发展的结果，与答辩人无关。请求依法驳回冯某的诉讼请求。
原审法院查明：2012年7月15日15时30分许，冯某由其妻陈红琴陪同到随州市中心医院所属铁路分院就诊，由医生邢如风接诊。诊断为胃炎、高血压病。先给予硝苯地平片冯某含服，后进行静脉输液治疗。医生开了四组处方药给冯某治疗，第一组为0.9氯化钠＋美洛西林钠＋地塞米松；第二组为0.9氯化钠＋泮托拉唑；第三组为0.9氯化钠＋复方丹参；第四组为5%葡萄糖盐水＋西米替叮，注射美洛西林钠必须先做皮试，冯某作皮试结果呈阴性。病历记载“病人输泮托拉唑液约10分钟后，出现呕吐烦躁，请吴医生下楼会诊，疑脑血管病，消化道出血，立即将液体改为甘露醇静滴，并联系120急救中心”。随州市中心医院120救护车到铁路分院，将冯某送随州市中心医院抢救治疗。
随州市中心医院神经内科出院记录记载“冯某入院时间为2012年7月15日16时55分。入院诊断1.脑梗塞（大面积）、2.高血压病3级、3.腹痛待查”。病情确诊后，冯某转往同济医院治疗，住院一天，2012年7月16日18时出院，同济医院诊断冯某病情为大面积脑梗塞，高血压3级极高危组，脑心综合征，肺部感染。第三天转入随州市中心医院治疗，2012年7月17日入院，2012年12月17日出院，住院153天。2013年1月29日，冯某经随州中意法医司法鉴定所鉴定：冯某患脑梗塞后遗症构成三级残疾，误工损失日计算至定残前一天，生存期一人长期护理，生存期相关治疗费拟定为每月800元（两年内）。冯某与随州市中心医院因赔偿损失协商无果，于2013年3月15日诉至法院，就随州市中心医院是否存在医疗过错及参与度申请司法鉴定，2014年4月16日，冯某以随州市中心医院拒绝提供第一份门诊病历，仅提供两份篡改后的门诊病历，司法鉴定机构没有办法鉴定为由撤回鉴定申请。本案在重审过程中，冯某于2015年5月15日申请司法鉴定，2015年9月14日，鉴定机构因双方用药问题发生争议，要求对用药的事实争论性问题组织医患双方质证，遂决定由鉴定机构对有争议用药“美洛西林钠注射液、地塞米松注射液、0.9%氯化钠注射液”和“泮托拉唑钠、0.9%氯化钠注射液”两组用药，对冯某的病情产生的后果分别进行鉴定。据此，2015年12月21日又重新委托鉴定机构进行鉴定。2016年1月29日，北京明正司法鉴定中心作出京正（2015）临医鉴字第136号司法鉴定意见书，其中分析说明，被鉴定人自身基础疾病未予规范治疗及本次腹泻导致血容量下降、血液粘稠度增高为发生脑梗的基础原因；医方在被鉴定人就诊期间采用舌下含服硝苯地平降压，短时间内血压下降可能是最终诱发脑梗塞的原因。鉴定意见：1、如果输注的液体为美洛西林钠＋地塞米松，医方降压方式欠妥与冯某最终脑梗塞及其后遗症之间存在次要因果关系，建议参与度为20%-40%。2、如果输注的液体为泮托拉唑，则随州市中心医院在诊疗冯某的过程中有降压方式欠妥的过错，医疗过错与冯某最终脑梗塞及其后遗症之间存在次要因果关系，建议参与度20%-40%。3、被鉴定人冯某目前状态符合人损四级伤残。4、被鉴定人冯某目前状态存在大部分护理依赖。5、被鉴定人冯某目前存在癫痫，需长期系统抗癫痫药物治疗，具体遵循医嘱。建议以实际发生费用为准。
冯某患病在治疗过程中发生的经济损失有：门诊费3887.05元，2013年9月9日至2013年10月7日，冯某在随州市中心医院住院28天，2015年7月7日至2015年7月31日，冯某在随州市中心医院住院24天。先后在同济医院住院1天，随州市中心医院住院四次计207天，共计住院208天，住院伙食补助费10400元（208天×50元／天）、医疗费27297.45元，伤残补助金347928元（2015年度湖北省城镇居民人均可支配收入24852×20年×0.7）、护理费460672元（2015年度服务业标准28792元／年×20年×0.8），交通住宿费483元，鉴定费21450元，上述损失共计872117.5元。精神抚损害慰金30000元。
原审法院认为：冯某因患病在随州市中心医院所属的铁路分院门诊治疗，诊断为胃炎、高血压病，医方给予冯某含服硝苯地平降压，在输液过程中冯某发生脑梗塞，经北京明正司法鉴定中心鉴定，医方的医疗过错与被鉴定人冯某最终脑梗塞及其后遗症之间存在次要因果关系，建议参与度20%-40%。冯某发生脑梗塞产生的治疗费用及相关损失，随州市中心医院应当承担30%的赔偿责任即款项261635.25元（872117.5元×30%），并另行赔偿冯某的精神损害抚慰金30000元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第二条、第九条第（三）项、第十条之规定，判决：随州市中心医院赔偿冯某的经济损失261635.25元，赔偿冯某的精神损害抚慰金30000元，共计291635.25元于判决生效之日起十五日内付清。案件受理费5400元，由随州市中心医院负担2500元，冯某负担2900元。
上诉人随州市中心医院不服，向本院提起上诉称：1、原审法院认定冯某的损害后果与上诉人的诊疗行为存在因果关系没有事实依据。北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见不客观、不公正，不应作为认定因果关系的依据，上诉人采取硝苯地平降压的医疗行为符合诊疗规范，冯某的损害后果与上诉人的医疗行为无关。2、原审法院认定上诉人承担30%的赔偿责任没有法律依据。冯某的损失应当按照2011年度损害赔偿标准计算，住院伙食补助费不属于赔偿范围，护理费、精神损害抚慰金认定不合理。请求二审法院依法查明事实，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。
二审期间，双方当事人未向本院提交新证据。

本院认为，《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患者冯某因“腹痛腹泻一周、脱水二天”，到随州市中心医院铁路分院接受治疗，双方之间形成医患关系。本案的争议焦点为：1、鉴定机构作出的鉴定结论是否正确及侵权责任分担是否合理？2、关于冯某因医疗损害导致的经济损失如何确定？针对以上焦点问题，分析评判如下：
关于焦点一，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条规定，“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外”。本院认为，本案原审法院对外委托鉴定机构系经双方当事人协商确定，选定的北京明正司法鉴定中心亦具有医疗损害的鉴定资质。一、二审期间，上诉人随州市中心医院、冯某亦未对该司法鉴定意见书提出书面异议，故原审法院选定鉴定机构的程序，符合法律规定。其次，上诉人随州市中心医院虽提出该鉴定结论错误，不应承担本次医疗损害责任。上诉人冯某认为损害后果过错责任均在随州市中心医院，应由其承担全部赔偿责任。本院审查认为，二上诉人虽对各自承担侵权责任均有异议，但并未提供相反证据推翻该司法鉴定意见书确认的相关事实，且该司法鉴定书已认定冯某脑梗塞及其后遗症发生原因与自身疾病存在基础关系原因，随州中心医院降压方式欠妥为次要原因，过错参与度为20%﹣40%，该鉴定意见的程序合法、鉴定方法适当。综上，原审法院采信鉴定意见，认定因果关系及诊疗行为存在过错责任，符合法律规定。第三，对于随州中心医院，北京明正司法鉴定中心认为，“（一）医方的医疗行为是否存在过错。…考虑医方在降压过程中采取硝苯地平含服降压快，方式欠妥，存在过错。并对两组用药均作出明确的说明，即若输注的液体为泮托拉唑钠，则用药符合病情需要，若输注的液体为美洛西林钠、地塞米松，…现有资料不支持药物反映产生异物引起脑栓塞”。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度。…若输注的液体为美洛西林钠注射液、地塞米松，…但被鉴定人后期未见血压升高及相应并发症，且现有病历不支持药物反应产生异物引起脑栓塞…被鉴定人自身基础疾病未予以规范治疗及腹泻导致血容量下降、血液粘稠度增高为发生脑梗塞的基础原因，医方在被鉴定人就诊期间采用舌下含服硝苯地平降压，短时间内血压下降可能是最终诱发脑梗塞的原因。（五）鉴定意见。…输注的液体为美洛西林钠、地塞米松或输注的液体为硝苯地平，上述两组用药均为降压方式欠妥，存在次要的因果关系”。故原审法院采信北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见，并据此认定随州市中心医院医疗行为与冯某的损害后果之间存在因果关系，承担冯某各项经济损失30%的赔偿责任，符合法律规定。
关于焦点二，《中国人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金…”。本案中，二上诉人虽提出住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金确定不合理及后续治疗费未予释明。本院审查认为，冯某的住院伙食补助费、护理费系因治疗产生的合理费用，原审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，确定冯某的住院伙食补助费、护理费及酌定精神损害抚慰金等各项经济损失，并无不当，本院予以维持。其次，原审法院虽未释明冯某的后续治疗费，但冯某可依据上述法律的规定，待后续治疗费实际发生后另行诉讼。
综上所述，上诉人冯某、随州市中心医院的上诉理由，依法均不能成立。原审法院事实认定清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5153元，由随州市中心医院负担1758元，由冯某负担的3377元，本院依法予以免交。
本判决为终审判决。

审　判　长　　李　超 审　判　员　　周　鑫 代理审判员　　朱玉玲

书记员：王凌