党艳红与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

原告：党艳红，女，1973年4月6日出生，汉族，住保定市清苑区，联系。委托诉讼代理人：张永民，北京瑞君律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号，统一社会信用代码9113000075403272XJ。负责人：王吉山，公司总经理。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。

党艳红向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告各项保险赔偿金合计310000元整；2、诉讼费用由被告承担。事实及理由：2015年5月11日，被告方人员张某、王宏哲经办，原告在被告方提供的格式合同，即《电子投保确认单》上签名，订立保险合同，投保了国寿康宁重大疾病保险，保险金额为300000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额为10000元，并于2015年5月12日缴纳保险费总计11650元。保险合同于同日生效。以后按年缴纳保险费，从未拖欠。2017年10月9日，原告因风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能2级、甲状腺功能亢进症等症，在首都医科大学附属北京安贞医院进行二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术，花费医疗费132183.4元，于2017年10月16日出院。之后原告请求被告按保险合同约定子以赔付，但被告拒不赔付。原告诉于法院，请求依法支持原告的上述各项诉讼请求。人寿河北分公司辩称，首先，对原告投保及缴纳保险费均无异议。其次，根据原告2000年9月8日至2000年9月17日河北省职工医学院附属医院（以下简称“省医院”）住院病案中“出院记录”显示：原告风心病待产入院……95年查体发现风心病，彩超示：左房左室增大，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣反流，初步诊断有风心病，联合瓣膜病。即原告于1995年体检时已知晓自身患有风心病，并在2000年入省医院就医时再一次被确诊患有风心病，以及原告在本案中诉称病情。而本案保险合同的订立日期为2015年5月11日，即原告在与被告订立保险合同时明知自己患有风心病，联合瓣膜病等疾病而故意隐瞒，对此足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，在被告明确询问的情况下，仍故意隐瞒，拒不履行如实告知的义务，根据《保险法》第十六条以及双方保险合同《个人保险基本条款》第四条，被告作为保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第三、根据《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第七条规定“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本合同所指的重大疾病，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金……”。根据原告病例，原告所患风心病及本案所涉病情系在1995年被发现并已确诊，原告并非双方合同保险责任中所约定的保险期间内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患有本附加合同所指的重大疾病，更不属于《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》的保险责任，即原告情形不属于被告公司保险责任范围，被告不承担给付保险金的责任。综上，驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2015年5月11日，原告党艳红经被告的经办人员张某、王宏哲联系介绍保险产品后，原告党艳红通过电子信息与被告人寿河北分公司订立了《国寿康宁终身重大疾病保险》合同一份，其中合同第五条重大疾病第十六款约定“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”投保人及被保险人均为原告党艳红，保险金额为30万元，交费期间为20年，标准保费为11310元，交费方式为年交。同日，原告党艳红在被告处投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》一份，保险金额为1万元，交费期间为1年，标准保费为340元。原告党艳红于2015年5月12日缴纳上述两项保险费总计11650元（11310元+340元）。2017年10月9日，原告党艳红因胸闷、憋气，急诊被送往首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称“安贞医院”）住院治疗（自2017年10月9日至2017年10月16日）。经诊断：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全；风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全；三尖瓣关闭不全；心功能II级；甲状腺功能亢进症。原告党艳红在安贞医院进行二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术，花费医疗费132183.4元。出院后，原告的医疗费经基本医疗保险报销后，自负医疗费59562.71元。因原告在被告处投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》及《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，原告便向被告主张保险赔偿，被告以原告在投保时存在故意隐瞒，拒不履行如实告知的义务为由，拒绝赔偿原告，原告诉于法院。党艳红提交的证据：（一）《国寿康宁终身重大疾病保险》合同一份；（二）《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》一份；（三）安贞医院的诊断证明、住院病案、医疗费票据及住院费用明细清单。同时，原告为了证明在投保时除在投保人处签名外，对其他内容均不知情，并提出证人张某出庭作证。证人张某证言，我当时是被告的保险推销员，我找到原告推销保险，我将原告介绍给上级主管刘丽红，刘丽红为原告介绍的保险。在签合同时，我与原告一起去签的，合同是我带去的，就一页，我问刘丽红怎么着，刘丽红说在单子上签了字就行了，签了字，我们就走了，当时也没有说别的。刘丽红说如果公司打电话回访顺着他们说就行了，要不保险通不过。被告对上述证据（一）至（三）质证，对证据的真实性均无异议，对证人证言有异议，认为证人与原告存在亲属关系，证人证言不能证明在保险合同中原告本人的勾选及签字包括被告对原告条款进行的解释不是事实。被告抗辩称，原告在投保时存在故意隐瞒，拒不履行如实告知的义务的情形。被告提交的证据：（一）保险单、《个人保险基本条款》、《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、电子投保单、电子投保确认单，证明保险情况、保险责任范围有明确约定，原告情形不属于被告公司保险责任范围，且在保险合同中的病情询问部分，原告勾选均为“否”而合同由原告亲笔签字确认，条款已由被告送达且告知说明；（二）省医院住院的病案一份，证明原告于1995年查体时已知晓自身患有风心病，并且在2000年入省医院就医时再一次被确诊患有风心病；（三）销售人员报告书一份，证明原告所购保险的销售人员明确已经对于案涉险种的保险条款、保险责任、产品特点等内容已经向原告解释清楚且由原告本人签字且向原告提供。原告质证，对证据（一），我只签了电子投保确认单这一页，其他在签订合同时不知情；证据（二）省医院的住院病案，病人住院病案应有病人自己调取，被告在没有病人授权的情况下调取的病案不属法定程序不应采纳；证据（三）销售人员报告书属被告公司内部资料，证人是被告公司员工，销售人员如何填写原告不知情，故对客观性、真实性均不认可，报告书不能证明向原告进行过病情询问。
原告党艳红与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“人寿河北分公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2018年5月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告党艳红及委托诉讼代理人张永民、被告人寿河北分公司的委托诉讼代理人季文婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告党艳红为自己在被告处投保《国寿康宁终身重大疾病保险》及《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，被告对上述事实无异议，本院予以确认，认定原、被告双方签订的保险合同已成立且双方已形成人身保险合同法律关系。被告认可原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病的保险责任范围，本院予以确认。本案争议的焦点为原告党艳红所患疾病能否在保险责任范围内予以赔偿。原告与被告双方协商于2015年5月11日签订的《国寿康宁终身重大疾病保险》及《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，系双方的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。原告党艳红自2015年5月12日按保险合同约定交付保险费，被告应按照约定时间开始承担保险责任。原告主张发生保险事故，被告应按保险合同约定给付重大疾病保险金30万元、住院费用补偿医疗保险金1万元，共计31万元。被告抗辩称，原告在投保时存在故意隐瞒，拒不履行如实告知义务的情形，根据《保险法》第十六条及双方签订的保险合同《个人保险基本条款》第四条的规定，被告作为保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，故应驳回原告的全部诉讼请求。而按照《保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，本案保险合同自成立之日起即2015年5月12日至保险事故发生之日即2017年10月9日已超过二年，被告未在解除期间行使解除权，则其解除权消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对原、被告双方仍具有约束力，因此，被告在其解除权消灭后，应当按照保险合同的约定承担给付原告保险金的责任。故被告的抗辩理由，与法相悖，本院不予采信。综上所述，原告主张被告支付各项保险赔偿金合计310000元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第三款、第二十三条第一款、第二款的规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起五日内给付原告党艳红重大疾病保险金30万元、住院费用补偿医疗保险金1万元，共计31万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,950.0元，减半收取计2,975.0元，由被告承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。

审判员　　石冲屹

书记员：高海燕