佳木斯大学附属第一医院与罗某某医疗损害赔偿纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审被告）：佳木斯大学附属第一医院。
法定代表人：杨军，该院院长。
委托诉讼代理人：黄德志，黑龙江君德律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：罗某某。
委托诉讼代理人：罗宏。系被上诉人罗某某父亲。
委托诉讼代理人：崔高明，黑龙江前进律师事务所律师。

上诉人佳木斯大学附属第一医院（以下简称佳大一附院）与被上诉人罗某某医疗损害赔偿纠纷一案，黑龙江省佳木斯市向阳区人民法院于2009年3月2日作出（2007）向民初字第43号民事判决，已发生法律效力。2009年7月15日，经该院审判委员会讨论决定，作出（2009）向民监字第4号民事裁定书再审本案。2014年7月31日，佳木斯市向阳区人民法院作出（2010）向民再初字第5号民事判决。宣判后，佳大一附院不服，向本院提出上诉。本院于2015年4月9日作出（2015）佳民再终字第3号民事裁定，撤销（2010）向民再初字第5号民事判决，发回向阳区人民法院重审。该院于2017年3月30日作出（2015）向民再初字第6号民事判决。判后，被告佳大一附院不服，向本院提出上诉。本院于2017年7月5日立案后，依法组成合议庭，于2017年8月11日公开开庭审理了本案，上诉人佳大一附院委托诉讼代理人黄德志，被上诉人罗某某及其委托诉讼代理人罗宏、崔高明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
佳大一附院上诉请求：1、撤销佳木斯市向阳区人民法院（2015）向民再初字第6号民事判决；2、驳回被上诉人的诉讼请求；3、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、原审法院再审阶段以北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书作为定案依据是错误的。原审法院委托鉴定违反法定程序，鉴定机构作出的鉴定意见也未参照主观性病历，且被上诉人做手术时间是在2000年，应参照1996年第四版《眼科学》的标准进行鉴定，而鉴定机构却依据第五版《眼科学》的标准进行鉴定，故鉴定结论缺乏依据；2、被上诉人左眼盲目的损害后果与上诉人的诊疗行为之间不存在因果关系；3、再审程序应围绕再审请求或抗诉意见进行审理，本案是因为原审判决赔偿项目、赔偿标准错误而提起再审的，再审程序应就赔偿数额进行调整，当事人增加、变更诉讼请求不属于再审审理范围。
罗某某辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，判决合理，应予维持。
罗某某向一审法院起诉请求：被告赔偿医疗费9538.7元、住院补助费480元、护理费960元、交通费5338.5元、住宿费1900元，共计18217.2元。诉讼过程中原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费6659.56元、残疾生活补助费46102.5元、误工费729.81元、住院补助费144元、护理费288元、交通费9073元、住宿费2860元，打字复印费及特快专递费126元、鉴定费4000元，被抚养人生活费22557元，精神损害抚慰金50000元，共计142539.87元。原审法院再审过程中，原审原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿残疾补助费69106元，医疗费9957元，误工费39566元、住院伙食补助费256元、护理费248968元、交通费15426元、住宿费4210元、复印费898元、鉴定费27000元、后续治疗费48000元、被扶养人生活费36982元、精神抚慰金50000元，共计550369元。
(2007)向民初字第43号民事判决认定事实：2000年2月18日原告因左眼外伤到被告处就诊，门诊诊断为：眼球破裂伤，眼内容突出，眼内积血，随即原告入住被告处手术治疗至3月7日出院，共计住院18天。2000年3月28日原告在解放军总医院重新手术，施左眼玻璃体切除，视网膜切开，长效气体填充术，住院14天。解放军总医院最后诊断，左眼视网膜脱离，左眼球破裂伤，左眼无晶体。现原告视网膜丧失功能，发生术后视力恢复障碍失明。原告于2007年4月27日向一审法院申请做司法鉴定，一审法院根据原告申请，委托黑龙江正义司法物证鉴证中心进行司法鉴定。2007年6月13日，黑龙江正义司法物证鉴证中心作出黑正司法[2007]临鉴字第123号鉴定书，鉴定结论为：原告病情与医治无因果关系。原告要求鉴定机关补充鉴定，黑龙江正义司法物证鉴证中心对原告补充鉴定申请不予受理。本案在审理过程中经被告申请，一审法院征得原告同意后，委托佳木斯市医学会对此案进行医疗事故鉴定。2008年5月9日，佳木斯市医学会作出医鉴办（122）号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：二级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。被告对此不服，提出重新鉴定申请，一审法院委托黑龙江省医学会进行二次医疗事故鉴定。2008年11月26日，黑龙江省医学会下发[2008]第106号鉴定书，结论为：属于三级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。另查明，原告在被告佳木斯大学附属第一医院和北京解放军总医院治疗共花费医疗费21223.52元，原告单位黑龙江省宝清县邮政局报销了其中的60%，即12734.11元。为做司法鉴定原告支付了鉴定费及交通费合计7802.40元，被告支付了医疗事故鉴定费及交通费合计6900元。又查明，原告于2001年1月办理了工作退养手续，现月工资为669.90元。
(2007)向民初字第43号民事判决认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中原告因左眼受外伤到被告处进行治疗，原告与被告佳木斯大学附属第一医院之间形成医疗服务合同关系。被告单位的医生在为原告诊治过程中，虽诊断正确，对原告所施行的手术有适应症，但被告在不具备Ⅱ期治疗的条件下，未能建议原告去上级医院治疗，致使原告眼部病情恶化，左眼失明，被告的医疗行为经黑龙江省医学会[2008]第106号鉴定书作出鉴定，结论为：属于三级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。故对原告合理的诉讼请求应当依法按相应比例予以赔偿。其中原告主张的医疗费用，应以赔偿责任系数、赔偿指数确定赔偿额度；住院伙食补助费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算；护理费按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算；残疾生活补助费根据伤残等级按医疗事故发生地居民年平均生活费计算30年；被抚养人生活费以原告丧失劳动能力前实际扶养人，按照居民最低生活保障标准计算抚养到16岁；精神损害抚慰金以医疗事故发生地居民年平均生活费计算3年，原告进行司法鉴定所支付的鉴定费及差旅费系原告人身损害后为主张权利所发生的必要的费用，属经济损失，被告应当按责任予以赔偿。被告主张两次医疗事故鉴定费用应按比例由原告承担部分费用，因本案已构成医疗事故，故被告所花的两次医疗事故鉴定费用应由被告自负。原审判决：1、被告佳木斯大学附属第一医院赔偿原告罗某某医疗费8879.40元[（21223.52元+975元）×40%]、残疾生活补助费90228元（7519元×30年×40%）、住院伙食补助费640元（32天×20元）、护理费2830.08元（32天×44.22元×2人）、护理人员交通费192元（32天×3元×2人）、鉴定费及鉴定交通费7802.40元、原告外地就医交通费、住宿费及复印打字邮寄费7288元、被抚养人生活费1445元[（194元×6年+194元×9年）÷2人]，总计119314.88元的25%计29828.72元；2、被告佳木斯大学附属第一医院赔偿原告罗某某精神损害抚慰金22557元（7519元×3年）；以上两项合计52385.72元，被告佳木斯大学附属第一医院于本判决生效后十日内支付原告罗某某。案件受理费1310元由被告佳木斯大学附属第一医院承担。
(2010)向民再初字第5号民事判决和（2015）向民再初字第6号民事判决认定事实和判决主文一致。
(2015)向民再初字第6号民事判决认定事实：原审查明的案件事实属实。另查明，再审过程中，原审原告罗某某对黑龙江省医学会作出的（2008）第106号鉴定书不服，申请中华医学会重新进行鉴定，经原审法院及黑龙江省高级人民法院委托，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2009年11月5日给省高院及原审法院复函，决定对罗某某案医疗事故技术鉴定委托不予受理。此次鉴定花交通费为4693元，其中原审原告罗某某支付3000元，原审被告佳木斯大学附属第一医院支付1693元。2009年12月18日，原审原告罗某某又提出申请要求对其伤残等级及因果关系，后期所需治疗费用、医疗护理终结时间、人数及费用进行司法鉴定，经请示有关部门同意后，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行。2010年12月7日该中心作出（京）法源司鉴（2010）临鉴字第355号鉴定意见书，鉴定意见：1、佳木斯大学医学院第一附属医院在对患者罗某某的诊疗过程中存在一定医疗过失，其过失行为与其左眼盲目的损害后果之间存在次要因果关系，法医学参与度理论数值C级（理论系数值30%参与度参考范围20-40%）；2、被鉴定人罗某某目前双眼盲目的伤残等级评定为一级。其左眼盲目对目前伤残等级的参与程度建议为60%。3、被鉴定人罗某某左眼损伤的医疗终结时间建议以伤后一年为宜。若被鉴定人后期行左眼球摘除术、义眼台植入术、安装义眼等，则相应医疗时间可适当延长，建议以实际治疗时间为准。4、被鉴定人罗某某目前存在部分护理依赖，以1人护理为宜。具体护理费可参照最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释进行计算。5、患者罗某某目前临床可继续采取止痛、抗炎等药物，相关费用约200-500元/月范围左右）；亦具备行左眼球摘除术的手术适应症，但尚不属于绝对手术指征，且手术及麻醉均存在诸多风险和并发症，应慎重考虑，建议进一步完善检查，遵照专科医生建议而定。6、若行左眼球摘除术，术后尚需实施义眼台植入术、义眼安装。有关后续治疗及义眼安装等费用问题详见分析说明。此次鉴定原审原告罗某某花鉴定费15000元、交通费4988元。此外，原审原告罗某某提供2006年至2011年的医药费及检查费票据23张，合计人民币3669.20元。原审原告罗某某还提供为做鉴定及诉讼的各类交通费票据11607.50元（已扣除其去中华医学会的交通票据786元），住宿费票据1350元，复印费897.50元。再查明，原审原告罗某某系宝清县邮政局职工，因眼外伤致残，生活不能自理，局内照顾，于2001年1月办理了工作退养手续，按正常在岗情况计算2001年至2010年工资少发98914.46元。2011年4月11日宝清县统计局出具证明，2010年宝清县城镇居民人均可支配收入14397元，城镇居民人均消费支出9732元。原审原告罗某某有婚生两名子女，长子汤伟林，xxxx年xx月xx日出生。长女汤妍，xxxx年xx月xx日出生。又查明，再审被告佳大一附院再审重审辩称，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定未通知其参与。经查明，在再审期间，原办案人与原审法院司法鉴定中心工作人员都在场的情况下，电话通知再审被告参加鉴定，但再审被告未参加鉴定活动，故（京）法源司鉴（2010）临鉴字第355号鉴定意见书符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，证据合法有效，予以确认。
（2015）向民再初字第6号民事判决认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中原审原告原系右眼义眼（右眼球已摘除），左眼因受外伤到原审被告处进行治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。原审被告单位的医生在对原审原告的诊疗过程中，在手术操作、术后未及时行二期手术或建议及时转院治疗的告知方面存在医疗过失，其过失行为与原审原告左眼盲目的损害后果之间存在次要因果关系，故对原审原告合理的诉讼请求应当依法按相应比例予以赔偿，应根据法医学参与度理论数值30%较妥。关于原审原告主张的医疗费用，在其医疗终结时间一年内其主张的医疗费8489.40元（21223.52元×40%）应予认定，其中原审被告应赔付2546.82元（8489.40×30%）。其主张的3669.20元因系2006年至2011年的医药费，已过医疗终结时间，并且还要支持原审原告保守治疗的相关费用，故在此不予支持。关于残疾赔偿金，是根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。原审原告目前双眼盲目的伤残等级为一级，其左眼盲目对目前伤残等级的参与程度为60%，故其残疾赔偿金为51829.2元（14397元×20年×60%×30%）。关于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间计算至定残日前一天，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。罗某某的误工费应为29674.34元（98914.46元×30%）。关于住院伙食补助费，应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为144元（15元×32天×30%）。关于护理费，原审原告目前存在部分护理依赖，需长期护理，以1人护理为宜，具体护理费应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行计算，应为186726元（31121元×20年×30%）。关于交通费、住宿费、复印费、鉴定费，原审原告罗某某申请中华医学会重新进行鉴定，中华医学会不予受理，此次鉴定交通费4693元应由原审原告自己承担，原审被告申请所做医疗事故鉴定所花鉴定费及交通费6900元应由原审被告自己承担。其它交通费、住宿费、复印费、鉴定费应由原审被告按责任比例予以承担，应为12493.62元[（7802.40元+19988元+11607.50元+1350元+897.50元）×30%]。关于续治费，原审原告目前仍应采取止痛、抗炎等保守治疗，原审原告亦要求进行保守治疗，需使用止痛、抗炎等药物，相应费用应依司法鉴定以350元/月为宜，应为25200元（350元×12月×20年×30%）。关于被扶养人生活费，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出计算，被扶养人为未成年人的，计算至18周岁。原审原告有两名婚生子女，原审原告受到损害时其两名子女尚未满18周岁，应依有关规定予以确定该两名子女的生活费，应为27736.2元[（9732元×8年+9732×11年）×30%÷2]。关于精神抚慰金，罗某某原系右眼球摘除，左眼因受外伤术后未及时行二期手术，致使罗某某双眼盲目，给其精神造成一定损害，故原审被告应承担其一定的精神抚慰金，考虑本案的实际情况，以20000元为宜。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七、十八、十九、二十、二十一、二十二、二十三、二十五、二十八条之规定，判决如下：1、撤销向阳区人民法院（2007）向民初字第43号民事判决书；2、原审被告佳木斯大学附属第一医院赔偿原告罗某某医疗费2546.82元，残疾赔偿金51829.2元、误工费29674.34元、住院伙食补助费144元、护理费186726元、交通费、住宿费、复印费、鉴定费12493.62元、续治费25200元、被抚养人生活费27736.2元、精神抚慰金20000元，共356350.18元，于本判决生效后十日内支付。案件受理费6645元由原审被告佳木斯大学附属第一医院承担。
本院二审期间，依法组织双方当事人对北京法源司法科学证据鉴定中心《关于(京）法源司鉴（2010）临鉴字第355号鉴定意见书补充说明函》进行了质证。经质证，上诉人认为，1、补充说明函指出鉴定意见书并没有依据第五版《眼科学》标准，这与事实不符；2、补充说明函指出医方病历记载不规范，上诉人认为病历记载不规范与患者损害后果之间无因果关系；3、鉴定意见书仅依据客观性病历，而没有依据主观性病历，鉴定意见有失公正。即使送检的检材里没有主观性病历，鉴定机构也应该要求法院或医方调取这部分病历。被上诉人认为，鉴定意见书和补充说明函均符合法律规定，依据充分，应予采信。本院经审查查明的事实与原审判决认定事实一致，故本院对原审判决认定事实予以确认。

本院认为，被上诉人罗某某以上诉人佳大一附院对其左眼外伤所作诊疗行为存在医疗过错为由诉至原审法院，要求佳大一附院承担医疗损害赔偿责任，原审法院再审阶段因双方当事人对黑龙江省医学会作出的医疗事故技术鉴定意见书存在较大争议，而双方当事人争议的焦点问题在于佳大一附院的诊疗行为与罗某某左眼盲目的损害后果之间是否存在因果关系和法医学参与度理论数值、预期医疗费、陪护费的确定，故原审法院根据罗某某申请，委托北京法源司法科学技术鉴定中心重新鉴定符合本案实际情况。该鉴定机构和鉴定人员均具备相应资质，鉴定意见书、补充说明函阐释充分，应予采信。鉴于该鉴定意见书对罗某某的伤残等级、护理标准、预期医疗费等项目提出了更为具体的意见，罗某某在原审法院再审阶段依据该鉴定意见书变更诉讼请求，原审法院予以审理并据实裁判并无不当。上诉人提出“对本次医疗纠纷进行司法技术鉴定应参照事故发生时的第四版《眼科学》标准，而北京法源司法科学证据鉴定中心却依据第五版《眼科学》标准作出了鉴定意见书，理论依据错误，不应采信”的上诉主张，本院经审查，上诉人该主张缺乏证据支持，且佳大一附院在罗某某出院证明书中未告知或建议其可及时转院治疗，以选择具备条件的医院再行二期玻璃体手术，该诊疗行为亦不符合第四版《眼科学》的要求，故对其上诉主张不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6645元由上诉人佳木斯大学附属第一医院承担。
本判决为终审判决。

审判长　　赵晓华 审判员　　王云礼 审判员　　李伊佳

书记员：张晶