付某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

付某某
魏文生（河北滏潮律师事务所）
中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司
李岩冰
任增寿

原告:付某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住磁县磁州镇北来村。身份证号:xxxx。
委托代理人:魏文生，河北滏潮律师事务所律师。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司。地址:磁县磁州镇磁州路北三环路南。
负责人:石梅，该公司经理。
委托代理人:李岩冰，该公司法律顾问。
委托代理人:任增寿，该公司职员。
原告付某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司（以下简称太平洋寿险磁县支公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告付某某的委托代理人魏文生、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司的委托代理人李岩冰、任增寿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
经审核以上证据，并结合双方当事人的陈述和质证意见，本院确认案件事实如下:
2014年4月，原告丈夫未志强经被告太平洋寿险磁县支公司业务人员介绍，购买了被告的意外伤害保险（中国太平洋人寿保险股份有限公司河北分公司智爱卡）一份，该保险险种需投保人缴纳保险费100元及签字，并经被告处工作人员在电脑系统上激活。2014年4月16日，该保险被激活后生效，保险单上载明被保险人为未志强，身故受益人为被保险人的法定继承人，保险期间为一年（即2014年4月16日至2015年4月15日），其中意外伤害身故、××保险金额为60000元，意外伤害住院医疗保险金额为5000元。“特约”部分（用阴影作出标志）载明:“意外伤害住院医疗保险责任:门急诊除外，意外住院医疗免赔200元，按80%比例赔付，若被保险人已从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司按0元免赔额，90%的比例给付医疗保险金”，“智爱卡简介”部分（用阴影作出标志）载明:“意外××保险责任:若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）中所列的伤残项目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付意外××保险金。”但被告太平洋寿险磁县支公司未对上述保险责任载明的内容以书面或者口头形式向投保人未志强作出明确说明，也未向其出具《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。
2014年5月29日，未志强在工地施工作业过程中，不慎从高处摔下，致使右腕及右膝部摔伤，后被送往磁县人民医院住院治疗，经诊断为右桡骨远端粉碎骨折，右腕三角骨骨折，右髌骨粉碎骨折。未志强在磁县人民医院住院17天，于2014年6月24日出院，花费住院费11939.44元。未志强出院后于2014年7月15日因肺栓塞死亡。未志强死亡后，经河北滏潮律师事务所委托，邯郸市物证司法鉴定中心评定，于2014年8月19日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为未志强的伤残等级为玖级。原告起诉后，因被告太平洋寿险磁县支公司称原告未向其申请理赔，经双方协商及本院准许，本院依法给予原、被告一个月的庭外和解期间，时间自2015年5月24日至2015年6月24日，后双方协商未果，原告付某某仍要求被告太平洋寿险磁县支公司支付相应保险金。
另查，死者未志强父母早已死亡，其与付某某共生育三个子女，分别为长女未娇、次女未贞及儿子未九超，三子女均已成年，并均明确表示放弃继承该保险份额、由母亲付某某一人继承。
本院认为，死者未志强作为投保人与被保险人，购买了被告太平洋寿险磁县支公司的意外伤害保险系事实，该保险仅需投保人缴纳相应保险费及签字，并经被告处工作人员在电脑系统上激活即可生效，因此应视为死者未志强与被告太平洋寿险磁县支公司之间依法成立了保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条  规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告太平洋寿险磁县支公司在收取死者未志强交纳的保险费后，向死者未志强出具的保险单中虽以阴影方式在意外伤害住院医疗保险的免赔比例及意外××保险责任的理赔标准等处作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋寿险磁县支公司作为拟定该保险条款的一方，应在承保的同时将上述条款的内容及可能产生的法律后果向投保人以书面或者口头形式作出明确的解释说明，并应同时向投保人出具《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但被告太平洋寿险磁县支公司并未向本院提供证据证明其履行了上述法定义务，被保险人未志强对格式条款的内容并不知晓，格式条款中免除和减轻保险人依法应承担责任的条款不产生效力，被告太平洋寿险磁县支公司提供的格式条款对被保险人的伤残程度、赔付比例及医疗费用均作出限定，限定情况又未向被保险人予以告知和说明，因此该部分约定不产生效力。
本案中，被保险人未志强因意外伤害致残系事实，且原告的伤残鉴定意见是经具有合法资质的鉴定部门鉴定后作出的，被告太平洋寿险磁县支公司虽对鉴定结论有异议，但未提供相反证据，且经本院充分说明后被告亦未要求重新鉴定，因此本院对其辩称不予采信，被告应当按照法律规定的××赔偿标准在保险限额内予以赔付，而不能以被保险人未志强的伤情不符合合同约定的××赔偿标准而拒付××保险金。被告辩称发生保险事故后原告未向保险公司提出理赔申请而不同意赔付，本院认为，在本案审理过程中，经双方协商，本院已依法给予原、被告庭外和解的时间，在双方协商未果的情况下进行了开庭审理，因此对于被告辩称不予采信。
根据保险单载明的保险限额，因意外伤害住院医疗保险金额最高为5000元，故被告太平洋寿险磁县支公司应在医疗保险限额内支付医疗保险金5000元。因意外伤害××保险金额最高为60000元，按照通常理解和法律规定，未志强的九级伤残属于人身伤残范畴，按照上一年度河北省农村居民人均年纯收入（9102元）计算相应××赔偿金，因此被告应在意外伤害××保险金额限额内向被保险人支付××保险金36408元（9102元×20年×20%）。因被保险人未志强已死亡，故被告方应按照合同约定向其法定继承人支付保险金，而未志强其他继承人即三个子女已明确表示放弃继承保险份额、由母亲付某某一人继承，因此对于上述保险金应由被告太平洋寿险磁县支公司向原告付某某支付。
依据《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国保险法》第十二条  、第十四条  、第十七条  、第三十条  ，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条  之规定，判决如下:
一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司于本判决生效之日起十日内向原告付某某支付保险金41408元；
二、驳回原告付某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，原告付某某承担403元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司承担897元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。

本院认为，死者未志强作为投保人与被保险人，购买了被告太平洋寿险磁县支公司的意外伤害保险系事实，该保险仅需投保人缴纳相应保险费及签字，并经被告处工作人员在电脑系统上激活即可生效，因此应视为死者未志强与被告太平洋寿险磁县支公司之间依法成立了保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条  规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告太平洋寿险磁县支公司在收取死者未志强交纳的保险费后，向死者未志强出具的保险单中虽以阴影方式在意外伤害住院医疗保险的免赔比例及意外××保险责任的理赔标准等处作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋寿险磁县支公司作为拟定该保险条款的一方，应在承保的同时将上述条款的内容及可能产生的法律后果向投保人以书面或者口头形式作出明确的解释说明，并应同时向投保人出具《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但被告太平洋寿险磁县支公司并未向本院提供证据证明其履行了上述法定义务，被保险人未志强对格式条款的内容并不知晓，格式条款中免除和减轻保险人依法应承担责任的条款不产生效力，被告太平洋寿险磁县支公司提供的格式条款对被保险人的伤残程度、赔付比例及医疗费用均作出限定，限定情况又未向被保险人予以告知和说明，因此该部分约定不产生效力。
本案中，被保险人未志强因意外伤害致残系事实，且原告的伤残鉴定意见是经具有合法资质的鉴定部门鉴定后作出的，被告太平洋寿险磁县支公司虽对鉴定结论有异议，但未提供相反证据，且经本院充分说明后被告亦未要求重新鉴定，因此本院对其辩称不予采信，被告应当按照法律规定的××赔偿标准在保险限额内予以赔付，而不能以被保险人未志强的伤情不符合合同约定的××赔偿标准而拒付××保险金。被告辩称发生保险事故后原告未向保险公司提出理赔申请而不同意赔付，本院认为，在本案审理过程中，经双方协商，本院已依法给予原、被告庭外和解的时间，在双方协商未果的情况下进行了开庭审理，因此对于被告辩称不予采信。
根据保险单载明的保险限额，因意外伤害住院医疗保险金额最高为5000元，故被告太平洋寿险磁县支公司应在医疗保险限额内支付医疗保险金5000元。因意外伤害××保险金额最高为60000元，按照通常理解和法律规定，未志强的九级伤残属于人身伤残范畴，按照上一年度河北省农村居民人均年纯收入（9102元）计算相应××赔偿金，因此被告应在意外伤害××保险金额限额内向被保险人支付××保险金36408元（9102元×20年×20%）。因被保险人未志强已死亡，故被告方应按照合同约定向其法定继承人支付保险金，而未志强其他继承人即三个子女已明确表示放弃继承保险份额、由母亲付某某一人继承，因此对于上述保险金应由被告太平洋寿险磁县支公司向原告付某某支付。
依据《中华人民共和国合同法》第六十条  ，《中华人民共和国保险法》第十二条  、第十四条  、第十七条  、第三十条  ，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条  之规定，判决如下:

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司于本判决生效之日起十日内向原告付某某支付保险金41408元；
二、驳回原告付某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条  之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，原告付某某承担403元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司磁县支公司承担897元。

审判长：刘爱霞
审判员：马超山
审判员：王兆慧

书记员：索子宁