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么金某与中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2021-06-09 尘埃 评论0

原告:么金某,女,xxxx年xx月xx日出生,汉族,住承某市双滦区。
委托诉讼代理人:王雪,河北山庄(双滦)律师事务所律师。
委托诉讼代理人:吴国伟,男,xxxx年xx月xx日出生,汉族,住承某市双滦区。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司,住所地承某市双桥区丽正门大街4号,统一社会信用代码:xxxx。
负责人:任翔洲,职务:经理。
委托诉讼代理人:吴迪,河北承天律师事务所律师。

原告么金某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司保险合同纠纷一案,本院于2018年3月21日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告么金某的委托诉讼代理人王雪、吴国伟、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司的委托诉讼代理人吴迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告么金某向本院提出诉讼请求:要求被告履行保险合同,向原告支付保险金38368.00元及利息。事实和理由:原告于2017年6月28日在被告处投保了金佑人生终身寿险A款附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款的人寿保险。2018年1月15日,天津市肿瘤医院诊断,原告患有“原发部位不明的低分化癌”。根据保险合同约定,被告应向原告支付重大疾病的保险金40000.00元。但被告仅支付1632.00元保险金。。
中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司辩称,对原告在被告处投保的事实认可,原告在投保当日缴纳首期保费1632.00元。原告于2017年12月19日,在承某医学院附属医院病例检查诊断为转移癌。依据保险合同重大疾病保险金条款第二项的约定,被保险人在保险合同生效之日起180天内被确诊初次发生合同约定的重大疾病,被告按已支付的保险费金额给付,被告已经支付1632.00元。按照合同约定被告已经履行给付保险金的义务,原告主张不能成立,请求驳回原告的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下:原告于2017年6月28日在被告处投保了金佑人生终身寿险A款附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款的人寿保险。合同约定:(1)、若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按照本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额为零。(2)、若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按照已支付的保险费金额给付重大疾病保险金。主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额为零。当日,原告按照合同约定向被告缴纳第一期保费1632.00元。
2017年12月12日,原告在承某医学院附属医院就诊,该院对阴道肿物进行病理分析,于2017年12月19日出具病理诊断图文分析报告,病理诊断为:(阴道)鳞状上皮粘膜慢性炎,粘膜固有层见异性细胞巢,考虑转移癌,脉管内见癌栓,清查卵巢。2017年12月28日,经原告申请,承某医学院附属医院以原告“行外阴活检考虑转移癌”建议原告到天津肿瘤医院诊治。
2018年1月4日,原告在天津医科大学肿瘤医院行分子影像及核医学诊疗科PET-CT检查,该院于2018年1月15日出具诊断证明书,诊断原告患有“原发部位不明的低分化癌”。后原告提出索赔申请,被告按照附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款2.3约定,即在合同生效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生该附加险合同约定的重大疾病为由,向原告支付缴纳的保险费金额1632.00元。
上述事实有原告提交的个人人身保险保险单、承某医学院附属医院转诊专员申请表、天津市肿瘤医院诊断证明书、病程记录及被告提交的承某医学院附属医院病例诊断图文分析报告、保险合同条款予以证实。

本院认为,原、被告存在保险合同关系,原告按照合同约定向被告缴纳保费,被告理应按合同约定在发生保险合同约定的情形时履行赔付义务。
本案原、被告的争议焦点为,原告的重大疾病被确诊是在保险合同生效之后180日内还是180日外,据此支付不同的赔偿金额。根据附加险合同条款,如果确诊在180日内,则按照已支付的保险费金额理赔。如果发生在180日外,则赔偿的金额为40000.00元。
综合本案双方提交的证据。双方之间保险合同生效日期为2017年6月28日。原告于2017年12月12日在承某医学院附属医院就诊,该院于2017年12月19日出具的病例诊断图文分析报告考虑为转移癌,并非明确的诊断。天津市肿瘤医院于2018年1月15日出具的诊断报告书诊断原告“原发部位不明的低分化癌”,系明确的诊断,应以该日作为重大疾病确诊日。被告以附属医院的病例分析报告作为确诊日明显不当,本院不予采信。被告应向原告支付理赔款40000.00元,已经支付金额应予扣减。原告主张的利息因其未向本院提供相关的证据证实其向被告提出支付保险金请求的时间,本院对其此项请求不予支持。
依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定,判决如下:

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承某中心支公司于本判决生效后十日内向原告支付保险理赔款38368.00元,双方之间的保险合同终止。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费380.00元,由被告承担。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于河北省承某市中级人民法院。

审判员 马福英

书记员: 刘蕊

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