中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司、随县厉山镇小沟采石场保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市曾都区迎宾大道客运东站旁香山怡景小区。负责人：周志宏，经理。委托诉讼代理人：周燕，该公司职员委托诉讼代理人：彭海兵，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：随县厉山镇小沟采石场。住所地：随县厉山镇双星村*组。负责人：李运年，经理。委托诉讼代理人：吴乐，该公司职员。委托诉讼代理人：成红刚，湖北君随律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司（下称平安保险随州公司）因与被上诉人随县厉山镇小沟采石场（下称小沟采石场）保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2018）鄂1303民初225号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险随州公司的委托诉讼代理人彭海兵，被上诉人小沟采石场的委托诉讼代理人吴乐、成红刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。平安保险随州公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、原、被告签订的合同条款合法有效，我公司依约不承担赔偿责任。2017年2月lO日，原告向我公司发来雇主责任保险投保单，在特别约定栏明确约定：“加工区以外发生的事故，不在本保单的保障范围内”，该投保单虽然系我方工作人员代替原告书写，但我方工作人员交给原告审查后，原告方在上面加盖了公章。同日，我公司根据该投保单，发出了雇主责任险保单。该保单与投保单内容一致。原告在一审中作为证据向法庭出示了该保单，说明原告签收并知晓保单条款内容。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第三条第二款明确规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”基于以上法律规定，该保单条款对双方具有法律约束力。原告雇员王明猛在加工场区外发生交通事故身亡，该事故发生在加工区以外，不在保险责任区域范围内，不属保险事故，本公司依约不应承担赔偿责任。2、原判把双方特别约定的保险区域条款“加工区以外发生的事故，不在本保单的保障范围内”视为免责条款定性错误。我公司对此没有提醒其注意和“明确说明”义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。该特别约定条款系人工手写，是合同的重要凭证。显然，它不是格式合同文本中的责任免除条款，而是双方洽谈保险合同时，在格式条款以外，用手写方式强调了保险区域范围的特别界定。即使其与雇主责任险通用格式保险条款不一致，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，非格式条款为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”本案中，原告收到的并非雇主责任险通用格式保险条款，而是根据投保单中手写的内容而发出的与之相一致的保险单条款。且特别约定中关于保险区域范围的约定具有唯一性，没有与之相抵触、相矛盾的条款。根据以上法律规定，该条款不是责任免除条款，保险人对此没有提示其注意和明确说明义务，应视为双方在合同中对保险区域范围的特别约定。一审判决对保险合同条款定性错误，适用法律不当。小沟采石场辩称：一、平安保险随州公司修改保险条款中的保险责任未履行报备程序，依法对小沟采石场不具有约束力。保险条款和保险费率审批、备案由国务院保险监督管理机构制定。《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十三条第二款规定：保险公司对已经备案的保险条款中的保险责任或者保险费率进行修改调整的，应当重新报备保监会备案，而本案投保单上添加“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”的约定，显然与《工伤保险条例》第十四条第（五）项“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”存在重大不同，从而将保险人应当承担赔偿责任的区间范围大大地缩小，故平安保险随州公司所添加特别条款内容，是对保险条款中保险责任的修改。由于平安保险随州公司修改保险条款中的保险责任未履行报备程序，属擅自修改，故该添加内容对小沟采石场不具有约束力。二、平安保险随州公司以《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第三条二款拒绝承担赔偿责任，依法不能成立。小沟采石场提交的录音证据确认，小沟采石场的工作人员根本不知道以上保险单中的特别约定，也就无从作出意思表示，更谈不上是双方真实意思。该特别约定属保险公司工作人员自行填写，故不存在“代为填写”的事实。保险公司对保险条款中保险责任进行了重大修改，却不告诉被上诉人，其行为构成“对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况”。上诉人将加工厂区以外发生的意外，不纳入保险赔偿范围，该条款是免除了对小沟采石场雇员在加工厂区外发生意外的保险赔付责任，应当属于免责条款。对该免责条款，上诉人没有依照法律规定，向被上诉人履行明确说明义务，该条款无效。三、平安保险随州公司随意修改的保险条款与雇主责任保险设立的目的和意义背道而驰，其不诚信行为依法不应得到支持。雇主投保雇主责任险目的就在于将雇主应承担的雇员意外以及职业病的风险合法有效的转嫁给保险公司。保险公司设立雇主责任险的意义在于雇主责任险可以赔偿雇主对雇员依法应承担的经济赔偿责任，免除雇主的后顾之忧，并兼具创造经济效益。平安保险随州公司利用小沟采石场对其信任，采取隐瞒欺骗方式让小沟采石场参保，尔后拒赔，其行为是严重不诚信，对其不诚信行为所产生的法律后果依法应不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。小沟采石场向一审法院起诉请求：2017年2月10日，被告向原告销售平安雇主责任险（适用于A版条款）一份，保险期间为2017年2月12日至2018年2月11日，赔偿限额为员工每人死亡伤残赔偿40万元，每人医疗费用赔偿5万元。原告雇员王明猛因公外出，因交通事故身亡，原告随即向被告报案。2017年6月13日，在当地政府和交警部门的主持下，原告与雇员家属签订了《赔偿协议书》，原告共计赔偿50万元。此后，原告向被告申请理赔遭到拒绝。请求法院判决：1、被告向原告给付保险金40万元；2、被告承担诉讼费及其他费用。一审法院查明事实：2017年2月10日，原告小沟采石场向被告平安保险随州公司支付保险费10868元，投保雇主责任险，被告工作人员严清义提交平安雇主责任保险（A条款）投保单一份由原告工作人员加盖公章。被告工作人员严清义随后向原告送交雇主责任险保单（适用于A版条款）一份，该保险单载明：保险单号10907001900311429476，被保险人名称随县厉山镇小沟采石场，被保险人地址湖北省随县厉山镇双星村五组，投保人名称随县厉山镇小沟采石场，保险期间共12个月，自2017年2月12日0时起至2018年2月11日24时止，雇员总人数11人，投保雇员人数11人，赔偿限额为每人死亡伤残赔偿限额40万元，每人医疗费用赔偿限额5万元，每人保费988元，总保险费10868元。该保单第十六条载明：特别约定，1.本保单仅承保16-65周岁的被保险人的员工（以保险起保日期为准）；对于不符合前述要求的人员，我司不承担赔偿责任。2.兹经合同双方同意，被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的24小时内向保险人报案，如保单另有约定的，以保单约定为准，因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任。3.1.对于在坠落高度基准面2米以上（含2米）的高空作业人员，必须持有高空作业许可证。3.2.法律费用及搜救费用为0。3.3.职业病累计赔偿限额为3000元整。3.4.被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率，平安24小时报案电话95××1。3.5.加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内。4.无其他特别约定。2017年5月4日，原告向被告增加保费16894.8元，为王明猛在内的新增19名雇员投保平安雇主责任保险。2017年6月7日20时45分许，原告雇员黄雄伟驾驶鄂Ｓ×××××号中型自卸货车（车载雇员王明猛）沿新3**国道由随州市方向往枣阳市方向行驶，当行驶至新3**国道1291KM+215M路段处，王明猛下车检查，黄雄伟倒车时车后挡板将车后的王明猛头部夹伤，造成王明猛受伤经医院抢救无效死亡的交通事故。事故发生后，原告向被告报案。2017年6月13日，在当地政府和随县交警大队的主持下，原告与雇员王明猛家属签订了《赔偿协议书》，原告共计赔偿50万元。此后，原告向被告申请理赔，2017年7月26日，被告以“本保单特别约定‘加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内’，本案出险地点在加工厂区外”为由，向原告送达《拒赔通知书》。为此，原告诉至法院。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条约定：投保人提出保险要求的，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。本案原告作为投保人缴纳了保费，被告向原告出具了保单，涉案保险合同成立。根据庭审情况，本案争议的焦点为：1、投保单及保险单上载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”是否属免除保险人责任的条款；2、对投保单及保险单上载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”，被告是否应当履行说明义务，是否已经履行了说明义务；3、被告是否应当给付保险金。首先，关于是否属免除保险人责任的条款问题。中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条规定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。根据上述规定，平安雇主责任险保险人应承担的赔偿范畴与《工伤保险条例》所确定的工伤赔偿范畴完全同步。《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。据此，投保单及保险单上载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”，显然超出了上述规定第（五）项“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”，应当认定为工伤的范畴，从而缩小了被告的赔偿范围，减轻了被告的赔偿责任。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故涉案投保单及保险单上所载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”内容，属免除保险人责任的条款。其次，关于被告对投保单及保险单上载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”，是否应当履行说明义务和是否已经履行了说明义务的问题。如上所述，既然“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”内容，属免除保险人责任的条款，被告应当依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定对原告履行说明义务。关于被告是否已经履行说明义务，办理涉案保险手续的被告工作人员严清义在其电话录音中陈述，投保单上的“字很小很小，我眼睛也看不到，我跟你讲，你要相信我，我也没看这个东西，我真是没看”，“但是我也没看，假如我看了，我知道了，我不告诉你，那我这个人为人不地道”。对于严清义不清楚的事实，严清义显然未有告知原告。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。故投保单及保险单上所载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”对原告不产生效力。第三，被告是否应当给付保险金问题。被告以投保单及保险单上所载明的“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”作为拒赔理由，因该内容与中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条所规定的内容不一致，且被告未依法履行说明义务，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十四条：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：(一)投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准…”的规定，被告应以中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条所规定的内容作为赔付标准，故被告的抗辩理由依法不能成立。原告向被告投保平安雇主责任保险，并已交纳保险费，被告依法应当给付保险金。原告向被告主张保险责任的理由成立，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条、第十四条之规定,判决：被告中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司于判决生效之日起五日内向原告随县厉山镇小沟采石场给付保险金400000元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由被告中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。因上诉人平安保险随州公司一审庭审中只提交了涉案保险投保单的复印件，二审中，被上诉人小沟采石场向本院申请，要求上诉人平安保险随州公司提交该投保单原件以备核查复印件的真实性。经本院向上诉人平安保险随州公司释明，并要求其提交投保单原件，但上诉人平安保险随州公司至今未提供。本院认为，本案争议的焦点是上诉人平安保险随州公司与被上诉人小沟采石场签订的雇主责任保险合同中的特别约定是否对被上诉人小沟采石场具有约束力？《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”本案的《雇主责任险保单》中的特别约定，特别是“加工厂区外发生的意外，不在本保单的保障范围内”的约定，没有被上诉人小沟采石场的签章认可，上诉人平安保险随州公司提交的投保单复印件中书写的特别约定也没有得到被上诉人的认可，且被上诉人申请上诉人提交投保单原件，在本院要求上诉人提交投保单原件以查明事实后，上诉人仍不能提交投保单原件，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第四项规定：“下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品”，故本院认定，上诉人未完成其举证责任，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，应当承担举证不能的不利后果。具体到本案中，不能认定保险单中的特别约定是上诉人与被上诉人协商一致的结果。依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”的规定，上诉人以保险合同中的“特别约定”，擅自变更了与保险合同中的通用保险条款不同的赔偿范围，故该特别约定对被上诉人小沟采石场不具有约束力。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：(一)投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准…”，现上诉人不能提供投保单原件，且也不能证明保险单中的特别约定是双方协商一致的结果，故上诉人平安保险随州公司应当以中国平安财产保险股份有限公司《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条的约定，向被上诉人小沟采石场支付雇主责任保险死亡赔偿金。综上，上诉人平安保险随州公司的上诉理由不能成立。一审判决认定基本事实清楚，实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由中国平安财产保险股份有限公司随州中心支公司负担。本判决为终审判决。

审判长　杨　亘
审判员　袁　涛
审判员　李小辉

书记员：谢菡