中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司、仙桃市敦厚医院责任保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地：武汉市江汉区建设大道518号。
主要负责人：毕伟，该公司总经理。
委托诉讼代理人：徐银华，湖北昭信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：仙桃市敦厚医院，住所地:仙桃市长埫口镇敦厚大道141号。
法定代表人：周天华，该医院院长。
委托诉讼代理人：张晓春，湖北龙田律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北公司）因与被上诉人仙桃市敦厚医院（以下简称敦厚医院）责任保险合同纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，敦厚医院以自己为被保险人投保，平安财保湖北公司同意承保，双方间的保险合同关系成立并生效。根据双方的诉辩意见，本案争议焦点为：1.患者在保险期间届满后首次向敦厚医院提出赔偿请求，平安财保湖北公司应否承担保险赔付责任；2.敦厚医院因涉案医疗责任事故而承担的经济赔偿责任的具体数额；3.律师费8000元是否应由平安财保湖北公司赔付。对上述争议焦点问题，分析评判如下：
关于患者在保险期间届满后首次向敦厚医院提出赔偿请求，平安财保湖北公司应否承担保险赔付责任的问题。依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。据此，保险人对被保险人因保险事故所生的向第三者的法律上的赔偿责任负有赔付义务，即为责任保险中保险人应予承担的保险责任。涉案平安医疗责任保险（A款）条款第三条在将上述赔偿责任确定为保险责任的同时，附加了“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件。因患者并非合同相对人，且其何时索赔并非敦厚医院所能预测或控制，故该项附加条件通过对敦厚医院行使权利进行限制，客观上减轻了平安财保湖北公司应当承担的保险责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，应属“免除保险人责任的条款”。由于平安财保湖北公司未提供充分证据证明其就该“免除保险人责任的条款”尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力。对平安财保湖北公司关于患者首次索赔不在保险期间内，该公司不负保险赔付责任的上诉理由，本院不予支持。
关于敦厚医院因涉案医疗责任事故而承担的经济赔偿责任的具体数额的问题。平安财保湖北公司上诉主张涉案2017年2月11日的《领款单》所涉的77400元医疗费用不属实，但该77400元中的36150.26元，有《新型农村合作医疗住院医药费结算单》证实，确系治疗郑爽（涉案医疗事故受害患儿）脑性瘫痪而支出的且未予报销的费用，一审对该36150.26元予以采信并无不当。又因平安财保湖北公司认可2017年3月24日的《领款单》所涉110000元补偿款及黄真在敦厚医院分娩诊疗时应付而未付的1502.10元检验、治疗费的真实性，故对敦厚医院所主张的其因涉案医疗责任事故实际承担的损害赔偿责任中的147652.36元（计算方式110000元+36150.26元+1502.10元），本院予以支持。
关于律师费8000元是否应由平安财保湖北公司赔付的问题。涉案保险合同所称法律费用系指“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼”而应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。该项约定与《中华人民共和国保险法》第六十六条关于“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”的规定相符。而本案当事人双方争议的8000元律师费，系敦厚医院（被保险人）起诉平安财保湖北公司（保险人）而支出的费用，不属于法律规定及合同约定的平安财保湖北公司应承担赔付责任的范围。故本院对平安财保湖北公司的该项上诉主张依法予以支持。
据此，敦厚医院因涉案医疗责任事故支出且应纳入保险赔付范围的损失金额为147652.36元。因敦厚医院在二审期间认可本次索赔系其在同一保单期间内的第二次索赔，且对保险合同约定的免赔率、免赔额未提出异议，依据合同约定扣减15%的免赔额后，平安财保湖北公司应予赔付的金额为125504.51元（计算方式147652.36-147652.36×15%）。
综上所述，平安财保湖北公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第四款、第六十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

审判长 王勇
审判员 丁盼
审判员 赵湘湘

书记员： 张茂