中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司、仙桃市张某中心卫生院保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司，住所地：仙桃市沙嘴办事处一中花园会所。
主要负责人：王毅，该公司总经理。
委托诉讼代理人：徐银华，湖北昭信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：仙桃市张某中心卫生院，住所地：仙桃市张某镇文卫路11号。
法定代表人：周怀林，该卫生院院长。
委托诉讼代理人：刘军，男，该卫生院副院长。
委托诉讼代理人：邓永华，男，该卫生院法律顾问。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司仙桃中心支公司（以下简称平安财保仙桃公司）因与被上诉人仙桃市张某中心卫生院（以下简称张某卫生院）保险纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初2505号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月30日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险事故发生在保险期间内，且张某卫生院因保险事故所负之经济赔偿责任系经人民法院主持调解确定，具有合法根据，平安财保仙桃公司应在合同约定的保险限额内予以赔付。
平安财保仙桃公司上诉称涉案保险合同关于期内索赔制（“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”）的约定不属于免责条款，而是确定保险责任范围的条款。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。据此，保险人对被保险人因保险事故所生的向第三者的法律上的赔偿责任负有赔付义务，即为责任保险中保险人应予承担的保险责任。涉案平安医疗责任保险条款第三条在将上述赔偿责任确定为保险责任的同时，附加了“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件。因患者并非合同相对人，且其何时索赔并非张某卫生院所能预测或控制，故该项附加条件通过对张某卫生院行使权利进行限制，客观上减轻了平安财保仙桃公司应当承担的保险责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，应属“免除保险人责任的条款”。对平安财保仙桃公司的该项上诉理由，本院不予支持。
平安财保仙桃公司上诉还称，期内索赔制符合湖北省卫计委文件规定。本院认为，虽然保险合同明确约定承保、理赔参照《湖北省基层医疗卫生机构医疗责任保险实施细则（试行）》执行，但期内索赔制是否符合主管部门文件规定与“免除保险人责任的条款”是否应尽提示和明确说明义务系不同的法律关系。对符合主管部门文件规定的承保方式，若存在免除或减轻保险人责任的情形，保险人仍应履行法定的提示和明确说明义务。平安财保仙桃公司没有证据证实其就该项约定进行提示和明确说明，其以患者向进仙首次向张某卫生院提出索赔请求的时间超出保险期间为由拒绝支付保险金，本院不予支持。
对平安财保仙桃公司应予赔偿的保险金数额，因本案系张某卫生院在同一保单期限内的第二次索赔，应扣减15%的绝对免赔额。张某卫生院对扣减该15%的绝对免赔额不持异议。据此，平安财保仙桃公司应向张某卫生院支付保险金170000元（计算方式200000元-200000元×15%）。
综上所述，平安财保仙桃公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

审判长 王勇审判员 丁盼审判员 赵湘湘

书记员： 张茂