中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司、刘某某人寿保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：
中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司，住所地：湖北省潜江市园林办事处横堤路与东方路交叉路口。
负责人：曹汉城，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张娟，
中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。
委托诉讼代理人：冯磊，
中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。
被上诉人（原审原告）：刘某某，男，****年**月**日出生，汉族，湖北省潜江市人，住湖北省潜江市。
委托诉讼代理人：陈时海，
湖北楚天律师事务所律师。
原审被告：
中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层。
法定代表人：丁新民，该公司董事长。
委托诉讼代理人：张娟，
中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。
委托诉讼代理人：冯磊，
中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。
上诉人
中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司（以下简称潜江平安人寿公司）因与被上诉人刘某某及原审被告

中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）人寿保险合同纠纷一案，不服湖北省潜江市人民法院（2019）鄂9005民初633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月10日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
潜江平安人寿公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回刘某某的一审诉讼请求。事实和理由：1.一审判决认定事实有误。潜江平安人寿公司于2018年8月29日收到刘某某提交的理赔申请后，于同日即通知刘某某解约并作出拒付理赔款的决定，该行为未超出法定的30日除斥期间；另潜江平安人寿公司向刘某某送达解约及拒付理赔决定后，根据刘某某的保单代理人刘明洲提交的内部申诉材料，潜江平安人寿公司已内部撤回了前述理赔决定，同意继续保留保单效力，仅拒付刘某某因治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤而产生的医疗费用。2.涉案保险合同约定的“住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗”，并无特殊含义或双重以上理解，不属于责任免除概念，即该条款不存在加重投保人义务、减轻保险人责任的情形，故潜江平安人寿公司无需特别提示或说明。3.潜江平安人寿公司拒付保险金依据的是免责条款，而非不实告知。商业人身医疗费用型保险均约定有观察期，亦称等待期，其目的系为防范道德风险。本案中，涉案保险合同约定，合同生效之日起30日内发生疾病，由此导致住院治疗、特殊门诊治疗或者住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，潜江平安人寿公司均不承担给付保险金的责任。本案中，刘某某的病症在等待期内尚未正确诊断，但其病情和病症始终没有发生变化，是同一的，符合保险合同关于等待期内“发生疾病”的条件要求。4.刘某某利用保险业内人员专业知识故意规避等待期约定。刘某某在投保前便已反复出现“面神经炎（面瘫）”症状，多次治疗仍然无效。其为进一步求诊，在等待期结束前5日至
潜江市中心医院挂号神经内科和皮肤科就诊，此时其右胸壁（右腋下淋巴位置）已出现肿块，在医生为其开具检查申请单后，刘某某突然不合常理放弃医学检查，于等待期届满后的第一天进行检查，并行包块切除术，病检显示“淋巴瘤可能”；刘某某为进一步确诊前往同济医院检查，显示全身淋巴组织弥漫××变，尤其以面部（颌部）、右侧腋下等位置较为严重。因刘某某未能给出合理的解释，潜江平安人寿公司有理由相信刘某某之子刘明洲（亦是本案保险合同代理业务员），利用业内人员专业知识故意规避等待期约定，该行为不应获得法律支持。
刘某某辩称，1.一审认定潜江平安人寿公司丧失了解除保险合同的权利，有事实与法律依据；另潜江平安人寿公司亦认可该公司内部已撤回了相关决定，同意继续保留保单效力，但其又不履行合同，明显不当。2.本案中，刘某某于2018年7月24日才被确诊为淋巴癌，超出了等待期。潜江平安人寿公司称刘某某的疾病符合保险合同关于等待期内“发生疾病”的条件要求，系对保险合同的扩大性辩解，目的是为减轻其责任，加重投保人责任，本案应依法作出有利于投保人刘某某的解释。3.潜江平安人寿公司上诉称刘某某故意规避等待期约定，没有事实依据。刘某某不可能拿生命做赌。综上，潜江平安人寿公司以免责条款拒付保险金，没有事实与法律依据。
平安人寿公司述称，同潜江平安人寿公司的上诉意见。
刘某某向一审法院起诉请求：判令潜江平安人寿公司与平安人寿公司共同支付刘某某保险金126556.72元。
一审法院认定事实：2018年5月31日，刘某某与潜江平安人寿公司、平安人寿公司签订《人身保险合同》一份，投保主险为平安e生保医疗保险，投保人和被保险人均为刘某某，保险合同号为P090000024148285，合同生效日期为2018年6月1日。合同约定等待期为30天，即首次投保或者非连续投保被保险人在主险合同生效之日起30日内，首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”，保险人不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任。恶性肿瘤医疗保险金为200万元（含恶性肿瘤住院医疗费、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊、急诊费用），年免赔额10000元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金额10000元。
保险合同生效后，刘某某于2018年7月4日在
潜江市中心医院接受检查时发现为左侧胸壁淋巴瘤可能。刘某某身患疾病后已于2018年7月23日向潜江平安人寿公司及平安人寿公司报险，（报案号为MCO1000052843923，案件号为DO91000004202860），并于2018年7月24日起至2018年12月在湖北省武汉协和医院先后住院治疗42天，支付现金126556.72元。2018年8月29日，刘某某向潜江平安人寿公司及平安人寿公司提出理赔申请，该两保险公司于2018年9月29日以刘某某在投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由，以E091001500018678批单号回复，并以邮寄的方式下达了《理赔决定通知书》，载明“1.解除P090000024148285保险合同并歉难退还保险费；2.解除上述保险合同后歉难给付相关的保险金。”
另查明，刘某某与平安人寿公司签订的《人身保险合同》书所盖的公章为平安人寿公司，该公司董事长为丁新民并签名盖章，同时注明该《人身保险合同》书签署于潜江平安人寿公司。刘某某系刘明洲之父，刘明洲系本案保险合同代理业务员。涉案《人身保险合同》书中就“等待期”约定：合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，均不承担给付保险金的责任，首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本主险合同生效之日起30日内首次发病并经医院确诊发生本主险合同约定的“恶性肿瘤”，不承担给付恶性肿瘤津贴保险金的责任；双方另就恶性肿瘤医疗保险金约定：被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，保险公司依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：（1）恶性肿瘤住院医疗费用：被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用（见7.17），保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金。在每一个保单年度内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日，恶性肿瘤住院累计超过180日后发生的医疗费用，不属于保险责任范围。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。（2）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用：被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用，对于因上述治疗发生的合理且必要的门诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。（3）恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用：被保险人因恶性肿瘤住院前或住院后7日内，因为恶性肿瘤而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊恶性肿瘤治疗费），保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。上述各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，刘某某作为投保人，潜江平安人寿公司与平安人寿公司作为保险人，双方订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，应受法律保护，双方均应按保险合同约定履行各自义务。

本案中，双方对本案的保险费交纳情况及刘某某诊断和住院治疗费用情况并无异议。现就本案争议焦点评析如下：
1.刘某某在等待期内因患面瘫复发到
潜江市中心医院门诊初步诊断“皮脂腺囊肿、脂肪瘤”是否属双方约定的不属保险责任范围相关疾病。双方约定合同生效之日起30日内发生疾病，由此导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的免责。首先，刘某某因患病未住院治疗；其次保险人对特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的概念模糊，并无证据表明其对此做出了具体解释，此条款加大了投保人的义务，减轻了保险人的责任，且刘某某并非相关专业人士，不能认定自已所患之病与双方约定之间是否存在关联；第三，刘某某在30日等待期内因患病未诊断出恶性肿瘤，刘某某被诊断出恶性肿瘤是在等待期三十日之后。故该免责条款对作为投保人的刘某某不产生效力。
2.2018年8月29日，刘某某向保险人提出理赔申请，两保险公司于2018年9月29日以刘某某在投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知为由，以邮寄的方式下达了《理赔决定通知书》，决定解除保险合同并不退还保险费；解除保险合同后不给付相关的保险金。但该邮寄的《理赔决定通知书》已超过三十日，依照《中华人民共和国保险法》第十六条相关规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故两保险公司的《理赔决定通知书》对作为投保人的刘某某不产生效力。
综上，两保险公司关于疾病保险条款系格式条款，未对相关诊断和疾病作出释明，应当作出对其不利的解释，两保险公司的《理赔决定通知书》已超过三十日而消灭，且刘某某诊断出恶性肿瘤是在等待期三十日之后。故刘某某向两保险公司主张赔付保险金，符合刘某某投保的平安e生保医疗保险理赔要求，该院予以确认。两保险公司应当按照保险条款的约定予以赔付，刘某某主张赔付保险金126556.72元，在保险金赔付的范围内，该院予以支持。两保险公司辩驳刘某某隐瞒病史，不符合保险条款的约定，其不应当赔付，因未能举证免赔证据，该院不予采纳。两保险公司系上下级关系，因刘某某与潜江平安人寿公司所签订的《人身保险合同》书上所盖的公章为平安人寿公司，该公司董事长为丁新民并签名盖章，故两保险公司为本案同一诉讼主体，刘某某主张两公司赔付保险金，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条之规定，判决：平安人寿公司、潜江平安人寿公司应于该判决生效之日起七日内给付刘某某保险金126556.72元。如果未按该判决指定的期间履行，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2832元，减半收取计1416元，由平安人寿公司、潜江平安人寿公司负担。

二审期间，各方当事人均未提交新证据。
二审查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。
本院认为，潜江平安人寿公司与平安人寿公司二审中均自认，该公司已撤回2018年9月29日向刘某某送达的《理赔决定通知书》，同意继续保留保单效力，其拒付刘某某保险金的依据亦非不实告知。据此，根据各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：刘某某所患癌症是否系在等待期内发生的疾病，保险公司是否应当承担保险理赔责任。针对该争议焦点，具体分析评判如下：
平安人寿公司与刘某某签订的《人身保险合同》，系双方当事人的真实意思表示，其内容亦不违反法律或行政法规的强制性规定，合法、有效，应受法律保护。一审法院依据潜江平安人寿公司提交的承担责任声明书，认定该公司与平安人寿公司同为涉案保险合同相对方，应依法予以确认。
涉案《人身保险合同》约定，“合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，均不承担给付保险金的责任。”“恶性肿瘤医疗保险金：被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，保险公司首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，保险公司依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金……。”本案中，保险合同的生效日期系2018年6月1日，刘某某系于2018年7月4日（已过合同约定的等待期）在
潜江市中心医院接受检查时发现为（左侧胸壁）淋巴瘤可能，于2018年7月24日经湖北省武汉协和医院检查后确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤，符合合同约定的恶性肿瘤医疗保险金给付条件，一审法院判决潜江平安人寿公司与平安人寿公司承担给付恶性肿瘤医疗保险金及津贴保险金责任，亦无不当。
潜江平安人寿公司上诉称，刘某某于等待期内即2018年6月26日因面瘫复发在
潜江市中心医院就诊，并在医生开具检查申请单后不合理放弃检查，存在故意规避等待期的可能，该公司不应承担理赔责任。对此本院认为，刘某某在等待期内因面瘫在
潜江市中心医院就诊，与刘某某所患弥漫性大B细胞淋巴瘤并非同一疾病，亦无证据证明两者之间存在因果关系，故不能认定本案存在等待期有关“合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗”的免责约定，本院对潜江平安人寿公司主张的免责理由，依法不予采纳；另潜江平安人寿公司亦未举证证明刘某某存在故意规避等待期的情形，故对该公司以刘某某故意规避等待期为由，主张其不应承担保险责任的上诉意见，本院亦不予采纳。
综上，潜江平安人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2832元，由
中国平安人寿保险股份有限公司潜江支公司负担。
本判决为终审判决。

审判长 王勇
审判员 丁盼
审判员 刘汝梁

书记员： 宋捷