中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司与杨某某人身保险合同纠纷一案民事判决书

上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司。
法定代表人隋日宾，总经理。
委托代理人孙羽男，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）杨某某，男。
委托代理人刘淑国，女，系杨某某妻子。
委托代理人汪丹丹，黑龙江桃峰律师事务所律师。

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服桃山区人民法院（2016）黑0903民初167号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司委托代理人孙羽男，被上诉人杨某某委托代理人刘淑国、汪丹丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2008年6月18日，原告杨某某在被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司投保，保险险别为智盈人生（810）终身，保险费用4000.00元。附加寿险智盈重疾（811）终身。附加一年期短险，2010年追加投保住院日额07（516）3份，保险费用78.00元；附加意外04（19601），保险费用87.00元。住院费用07两份，保险费用427.00元，每份医疗费保险金限额2600.00元、床位费保险金限额300.00元和门诊费保险金限额100.00元，非器官移植手术费用1500.00元；意外伤害医疗A，保险金10000.00元；意外伤害保险，保险金5000.00元。住院日额最高赔偿限额每天10.00元，不足三天不赔付。床位费限额300.00元。非器官移植手术费用1500.00元。
2015年12月24日，原告杨某某去往哈尔滨出差途中，由于便血出血量大，联系保险合同指定医院，但医院没有床位无法入院治疗。原告为及时医治，到黑龙江东大肛肠医院入院治疗，并拨打被告电话95511报险，被告知如无法在定点医院医疗需先行治疗，三日后转到被告定点医院进行治疗并提交手续即可理赔。为方便及时医治，原告在黑龙江东大肛肠医院手术治疗一天后出院。所花门诊费1015.00元，医药费9586.89元，其中药费1406.90元、检验检查费1010.00元、住院床位费76.00元、手术麻醉费3523.99元、治疗费3570.00元。出院后原告到被告处索赔未果，故起诉至法院。
另查明，依据被告中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款第七款第九项约定医药费包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费等各项费用。
原审法院认为，原告投保并交纳保费，被告承保，意思表示真实，原、被告间存在合法有效的保险合同。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同承担给付保险金责任。原告虽未在指定医院就诊治疗，但其突发疾病且在入院前及时与被告报险客服联系，依据法律规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外，同时若被保险人医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。所以被告应当在保险限额内给付原告保险金。被告以原告未在合同约定的定点医院治疗及其用药在医保范围外为由拒绝赔付，其抗辩理由不成立，原告要求被告给付保险金的合理主张应予支持。原告医疗费（包括药费、治疗费、检查检验费）花费5986.90元，两份保险限额5200.00元，医疗费保险金应当给付5200.00元；门诊费1015.00元，两份保险限额200.00元，门诊费保险金应当给付200.00元；住院床位费76.00元，床位费保险限额两份600.00元，床位费保险金应当给付76.00元；手术麻醉费3523.99元，非器官移植手术费用保险限额两份3000.00元，应当给付保险金3000.00元，即被告应当给付原告保险金合计8476.00元。综上，原审法院作出如下判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司应当给付原告杨某某保险金8476.00元于判决生效之日起履行完毕。案件受理费50.00元由被告中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。

本院认为，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司主张本案应在社会医疗保险规定的赔付范围内按80％的比例进行赔偿，但没有举出充分的证据证明上述标准已经向被上诉人杨某某进行了提示和说明。故上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司的上诉请求，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
上诉费50.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司七台河中心支公司负担。
本判决为终审判决。

审　判　长　　牛　杰 审　判　员　　杨青涛 代理审判员　　丁文博

书记员：曲晓冰 。