中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司、随县唐县镇顺发家具厂保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司。住所地：随州市曾都区汉东路***号。
负责人：李斌，总经理。
委托诉讼代理人：胡强，湖北神农律师事务所律师。
委托诉讼代理人：金念，湖北神农律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：随县唐县镇顺发家具厂。经营者：何明云，男，1969年1月11日出生，汉族，住随县。
委托诉讼代理人：程义山，随州市炎帝法律服务所法律工作者。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人财保随州分公司）因与被上诉人随县唐县镇顺发家具厂（以下简称顺发家具厂）保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2018）鄂1321民初404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人财保随州分公司的委托诉讼代理人胡强、金念，被上诉人顺发家具厂的委托诉讼代理人程义山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
人财保随州分公司上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：1、被上诉人提交的证据不能证明被保险人艾永红死亡属案涉保险事故。一是被保险人艾永红的病历资料没有有关符合蜱虫叮咬临床医学特征的记载。二是即便被保险人艾永红死亡原因系蜱虫叮咬，但被上诉人未提交证据证明被保险人艾永红系在工作时间被蜱虫叮咬。三是原审认定被保险人艾永红死亡原因系蜱虫叮咬的唯一依据是被保险人艾永红的家属与被上诉人签订的赔偿协议书。且该协议书与被上诉人存在利害关系，在事实陈述部分自相矛盾，赔偿数额亦不符合工伤死亡赔偿标准。2、上诉人是否对被保险人艾永红的死亡原因进行调查不是减轻被上诉人举证责任的法定理由。一是“出险通知”不等于“索赔请求”。保险法第二十一条规定的“出险通知”与第二十二条规定索赔请求的“证据提供”义务是被上诉人在事故发生后的不同时段的不同义务，不能以“出险通知”义务代替“证据提供”义务。二是核定义务以证据提供义务为前提。保险法第二十三条规定的保险人的核定义务是建立在被保险人或受益人提供“有关证据和资料”基础之上的。即保险人的核定义务是根据投保人、被保险人或受益人提供的“有关证据和资料”进行，而非凭空核定。本案中，被上诉人虽然履行了通知义务，但未提交核定所需的有关证明和资料，导致上诉人客观上无法核定。原审以上诉人未调查为由，减轻被上诉人的举证责任，并判决上诉人支付保险金不当。
顺发家具厂辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
顺发家具厂向一审法院起诉请求：判令被告按照保险合同赔偿原告经济损失22万元；本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：艾永红生前系原告顺发家具厂的员工。2017年3月27日，原告为艾永红在内的14名员工在被告处购买了雇主责任险，保险期限自2017年3月28日至2018年3月27日，保险限额为人身伤亡20万元人，医疗费用2万元人，每次事故每人医疗费用免赔额200元。2017年5月底，艾永红在原告顺发家具厂内搬转木材桐子时被虫咬伤，肚皮上出现红点，当时无大碍，事发后几天艾永红因高烧不退于2017年5月31日到随州市中心医院就诊，因治疗未见好转于2017年6月3日转院治疗。2017年6月4日至2017年6月9日，艾永红到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，出院诊断为发热伴血小板减少综合征、多器官功能障碍综合征、噬血细胞综合征、低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒、感染中毒性脑病、肺部感染、蜱叮咬。两次治疗共花医疗费用55678.16元。2017年6月9日，艾永红因医治无效死亡。2017年6月12日，艾永红遗体在唐县镇殡葬礼仪服务所火化。事故发生后，艾永红家属以工亡标准（医疗费61000元，住院伙食补助费400元，丧葬费25707.5元，工亡补助金672320元，交通费2000元）要求原告赔偿，后双方达成赔偿协议，原告于2017年12月28日将30万元赔偿款支付给艾永红之子艾九银。原告于2017年6月3日向被告报案，被告未到现场进行调查，至原告起诉时，被告未向原告支付保险金，也未向原告下达书面拒赔通知书。
一审法院认为，原告向被告购买了雇主责任险，并依照约定缴纳保费，被告向原告出具雇主责任保险（2015版）保险单，保险合同成立，双方应依照合同约定履行各自的义务。被告对原告主张的保险事故是否真实发生存疑，但原告在了解事故后即向被告报案，尽到了自己的通知义务。在原告向被告报案后，被告未就事故原因进行进一步调查，对被告的理赔申请未进行理赔，也未下达拒赔通知书，被告的消极行为违反了雇主责任保险条款（2015版）第十三条关于保险公司收到赔偿申请后应及时核定是否属于保险责任并向被保险人通知的规定，增大了原告的理赔难度。艾永红病情生前经华中科技大学同济医学院附属协和医院确诊为被蜱虫叮咬，其发病反应、诊断结果与证人证言能够相互印证，可以证明艾永红是在原告处工作时被蜱虫叮咬医治无效身亡，属于被告雇主责任保险条款（2015版）第三条第（一）项约定的在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的保险责任。艾永红生前系原告顺发家具厂的员工，艾永红家属按照工亡标准向原告索赔符合法律规定。依照工亡标准，核定艾永红医疗费用责任项下的损失为55678.16元；人身伤亡责任项下的损失包括：丧葬补偿金25707.5元（51415元年÷12月×6月）、一次性工亡补助金587720元（29386元年×20年），合计613427.5元。以上两分项损失均已超过雇主责任险分项下的责任限额，原告已向艾永红家属支付了30万元保险金，被告应依照保险合同的约定向原告支付医疗费19800元（扣除200元免赔额）和人身伤亡保险金20万元，共计219800元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第二十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十日内向原告随县唐县镇顺发家具厂支付保险金219800元。案件受理费4600元，减半收取计2300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。
二审中，被上诉人提交了一份上诉人员工彭修玲出具的尚需补充的理赔资料清单。证明目的：上诉人认可被保险人艾永红的死亡属案涉保险的保险事故。上诉人员工彭修玲仅要求被上诉人补充二级医院出具的死亡证明。
上诉人对被上诉人提交的证据有异议，认为理赔资料清单不一定是其员工彭修玲书写的。即使该清单是彭修玲书写的，但该清单仅能证实上诉人履行了相关告知义务，不能证实上诉人认可被保险人艾永红的死亡属案涉保险事故。

对上述有异议的证据，本院认为，被上诉人提交的理赔资料清单没有被上诉人主张的上诉人员工彭修玲签字或上诉人盖章，上诉人对此又予以否认，故对该证据真实性不予采信。即使该清单是上诉人员工彭修玲书写的，但该清单仅能证实上诉人履行了相关告知义务，不能证实上诉人认可被保险人艾永红的死亡属案涉保险事故，故对该证据证明目的不予采信。
经审理查明，原审认定的事实属实。
本院认为，华中科技大学同济医学院附属协和医院出具的出院诊断证明以及被保险人艾永红生前工友郑厚兵、千方兵的证言相互印证被保险人艾永红是在被上诉人雇佣期间被蜱虫叮咬医治无效身亡，故原审认定被保险人艾永红死亡属于案涉保险事故，并判决上诉人依约支付保险金并无不当。上诉人关于被上诉人提交的证据不能证明被保险人艾永红死亡属案涉保险事故的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于本案举证责任的问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日作出核定，但合同另有约定的除外。”由此可见，对保险事故或出险事件的确认，遵循的是双方举证原则，即索赔方的举证责任在先，以力所能及为限；保险人在索赔方提供初步证据后应提供相关证据证明其主张。本案中，被上诉人已提供了其力所能及的证据，且该证据相互印证被保险人艾永红死亡属于案涉保险事故。上诉人认为被保险人艾永红死亡不是案涉保险事故，应提供相应证据证实。故上诉人对被保险人艾永红死亡原因进行调查属于其举证证明被保险人艾永红死亡不是案涉保险事故的范畴。上诉人关于原审以上诉人未进行调查为由，减轻被上诉人的举证责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。另外，被上诉人随县唐县镇顺发家具厂系个体工商户，原审列明其基本信息错误，本院予以纠正。
综上，人财保随州分公司的上诉请求不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4597元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。
本判决为终审判决。

审判长 李小辉
审判员 袁涛
审判员 吕丹丹

书记员： 郭金洋