中国人民财产保险股份有限公司随州分公司、随州市鑫伟石业有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州分公司。住所地：随州市曾都区汉东路***号。主要负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：姚凯，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：随州市鑫伟石业有限公司。住所地：随县万和镇白云村居委会。法定代表人：陈忠旺，总经理。委托诉讼代理人：胡景秋，湖北五合律师事务所律师。

人财保随州公司上诉请求：1、依法撤销（2017）鄂1303民初3374号民事判决，据实改判或将本案发回重审；2、本案一、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1、一审法院未查清被保险人游基恩的实际损失，认定事实不清。本案中，雇员游基恩的损失并未经生效法律文书认定，而是由被上诉人与游基恩协商确定，上述赔偿协议对上诉人并不具有法律约束力；2、雇员游基恩的伤残未经司法鉴定机构鉴定。3、一审不按伤残比例确定保险金额既不符合生活常识亦有违公平原则。保险条款中有关按伤残比例确定保险金的给付标准的约定，不是免责条款。《雇主责任保险条款（1999）》第五条已经对免责事项进行了约定。鑫伟石业公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。鑫伟石业公司向一审法院起诉请求：判令被告赔偿保险金415218.82元并承担诉讼费用。一审法院查明：2015年10月9日上午时许，原告单位的员工游基恩在工作过程中受伤，导致其右眼角膜通伤、右眼球内异物、右眼前房积血、右眼外伤性白内障、双眼陈旧性角膜异物、右眼虹膜裂伤、右眼虹膜根部裂伤、右眼玻璃体积血。2017年3月13日，湖北省劳动能力鉴定委员会作出鄂劳鉴字（2017）90号鉴定结论书，结论为伤残四级。事后，原告鑫伟石业垫付了医疗费15218.82元，并与伤者游基恩签订赔偿协议书，原告按工伤保险待遇所规定的赔偿项目一次性赔偿乙方人民币伍拾叁万元（不含已支付的医疗费用）余款自愿放弃受偿。2017年7月17日，随县劳动人事争议仲裁委员会下达随县劳人仲案件（2017）36号仲裁调解书，载明：“1、随州市鑫伟石业有限公司解除与游基恩之间的劳动关系；2、随州市鑫伟石业有限公司一次性支付游基恩工伤补偿款伍拾叁万元整（不含随州市鑫伟石业有限公司之前支付给游基恩的部分费用）。”同日，原告将赔偿款通过银行支付给游基恩。一审法院另查明：2015年3月16日，原告为该单位员工游基恩等在内的33人在被告人财保随州分公司处购买了雇主责任保险。保险条款第四条约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。原告在被告处购买了的雇主责任险，每人伤亡赔偿限额为400000元；每人医疗费赔偿限额为50000元。保险期间自2015年3月17日零时起至2016年1月16日二十四时止。并向被告提供雇员清单，被告加盖了公章进行确认。原告雇员游基恩出现事故向被告理赔时，2017年8月25日被告出具了《拒赔通知书》。为此，双方发生纠纷，原告诉至法院。一审法院认为，原、被告之间签订的雇主责任保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反有关法律、法规的强制性规定，系有效合同，应受法律保护。原告单位的职工在工作中受伤，被告人财保随州分公司理应在责任保险限额内承担赔偿责任。保险公司庭审中没有证据证明其向原告提供了《保险条款》，也没有证据证明其在签订合同时，向原告就格式合同免除其责任的条款尽到提示义务，故对被告提出的免责事由，本院不予认可。判决：被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十日内赔偿原告随州市鑫伟石业有限公司垫付的各项经济损失415218.82元案件受理费7530元，由被告中国人民财产保险股份有限公司随州分公司负担。二审过程中，当事人均未提交新的证据。本院经审理确认一审法院查明事实属实。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州分公司（以下简称人财保随州公司）因与被上诉人随州市鑫伟石业有限公司（以下简称鑫伟石业公司）责任保险合同纠纷一案，不服湖北省随州市曾都区人民法院（2017）鄂1303民初3374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人财保随州公司的委托诉讼代理人姚凯、被上诉人鑫伟石业公司的委托诉讼代理人胡景秋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”被上诉人鑫伟石业公司在上诉人人财保随州公司投保雇主责任保险并交纳了相应的保险费，双方之间的责任保险合同依法成立并生效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故上诉人人财保随州公司提交的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第十条赔偿标准中关于比例赔付的约定，属于免除保险人责任的条款。同时，上述司法解释第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”现上诉人在一审、二审期间均未提交证据证明其已经将上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向被上诉人作出常人能够理解的解释说明，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，前述免除保险人责任的条款对被上诉人鑫伟石业公司不产生效力，上诉人人财保随州公司应当在保险合同约定的赔偿限额内向被上诉人鑫伟石业公司支付保险金。关于上诉人人财保随州公司称一审法院未查明游基恩的实际损失及游基恩的实际损失的上诉理由。本院认为，随县劳动人事争议仲裁委员会随县劳人仲案字〔2017〕36号仲裁调解书已经对游基恩与鑫伟石业公司之间的纠纷赔偿数额进行了确认，且鑫伟石业公司已经向游基恩实际支付了530000元的工伤补偿款以及医疗费15218.82元，这些支出均属于责任保险的被保险人给第三者造成损害的赔偿款。上诉人人财保随州公司对上述赔偿协议虽有异议，但该赔偿数额并未明显超出合理限度，且上诉人并无充足的理由推翻湖北省劳动能力鉴定委员会作出鄂劳鉴字（2017）90号鉴定结论。综上所述，人财保随州公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7530元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州分公司负担。本判决为终审判决。

审判长　叶　锋
审判员　吕丹丹
审判员　彭建伟

书记员：郭金洋