中国人寿保险股份有限公司随州分公司、罗某某人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司随州分公司。住所地：随州市烈山大道**号。负责人：鲍述，总经理。委托诉讼代理人：董立，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住随县，系死者何永刚之妻。被上诉人（原审原告）：何诗剑，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住随县，系死者何永刚之子。上述二被上诉人共同委托诉讼代理人：艾文意，随县神农源法律服务所法律工作者。

上诉人中国人寿保险股份有限公司随州分公司（以下简称人寿保险随州分公司）因与被上诉人罗某某、何诗剑人身保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2018）鄂1321民初139号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险随州分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由:一、现场证人证实何永刚没有受到意外伤害,何永刚是在正常行走过程中突然倒地并即刻昏迷，后经120医生检查后确认死亡，在此过程中没有受到外来的伤害。目击证人出庭作证证实：何永刚在正常行走时实然发出“啊”的一声后倒地，明显是突发疾病后倒地。随县中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死因推断结论为“心源性猝死”。公安部发布的《猝死尸体的检验（中华人民共和国公共安全行业标准GA/T170-1997）》对猝死的定义是：一个貌似健康的人，由于患有潜在疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力死亡。综合分析上述何永刚倒地时情形，结合医院“心源性猝死”推断结论，对比关于猝死的定义，可以确定何永刚不是受到外来的伤害死亡，而是突发疾病死亡。二、如果一审法院认为何永刚死因不明，那么也应当由被上诉人承担相应的不利后果。何永刚死亡时间是2017年3月22日，被上诉人此后未报案，直到2017年6月20日向我公司申请理赔，原告不报案行为导致我公司无法及时进行现场勘查，无法通知受益人对何永刚进行法医鉴定，丧失了进一步查明何永刚具体死亡原因的条件，显然应当由被上诉人承担不利后果。原判认定死亡原因不能查明的责任应当由保险公司承担的理由均不能成立。只有被上诉人有条件知道被保险人发生事故的信息，而保险公司面对众多的被保险人，只能通过接受报案的方式知悉信息，显然受益人有及时报案的义务；即使受益人由于不知道投保情况而未报案，只是表明其行为性质属于过失而非故意，同样应当承担相应不利后果。一审判决以“保险金额小、保险费率低、未指定受益人，受益人了解投保详情的概率低”作为免除其报案义务的理由不能成立。原判将“保险合同未约定报案期限，未明确报案材料”作为免除受益人报案义务的理由也不能成立。一审判决在已查明受益人未报案的情况下认定我公司“未及时通知二原告报案理赔、进行尸检……”完全违背常识，不合常理。三、一审判决认定我公司“未对何永刚或二原告明确说明免责条款”完全错误。保险凭证上以显著字体方式提示免责条款，何永刚生前投保时已签名确认我公司对免责条款进行了明确说明。被上诉人在保险合同关系中是法定受益人，不是订立合同的主体，因此不是保险公司明确说明保险条款的对象，由于何永刚死亡不属于保险责任范围，本案不存在适用免责条款。保险合同约定的保险责任是意外伤害，而何永刚系突发疾病导致死亡，没有受到意外伤害，不属于保险责任范围。罗某某、何诗剑辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。罗某某、何诗剑向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿意外伤害死亡保险金36000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院查明事实:2016年5月27日，何永刚在被告人寿保险随州分公司处购买了一份吉祥卡（B款）保险产品，签订国寿综合意外伤害保险（2013版）保险合同，被保险人为何永刚，未指定受益人，意外伤害保险金额36000元，意外伤害医疗保险金额5000元，保险期间一年，缴纳保费100元。吉祥卡（B款）投保单背面写明《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》简介，载明保险责任与责任免除。保险责任未明确理赔范围，责任免除第五项规定为，“五、被保险人猝死，但另有约定的除外”。2017年3月22日下午，何永刚与聂光斌一同外出去厉山镇勤劳村一组山上挖树根，移植盆景，走到王洪海承包的堰塘旁时何永刚倒地意识不清，后经120急救人员在事故现场对何永刚进行心电图检查后确认何永刚死亡，随县公安局厉山派出所作出《接处警证明》，载明该案排除刑事案件，何永刚属非正常死亡。随县中医医院于2017年4月6日作出《居民死亡医学证明（推断）书》，记载何永刚的直接死亡原因系“心源性猝死”。2017年4月7日，原告将何永刚火化。2017年6月20日，原告何诗剑向被告申请理赔，被告以该事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝赔付。一审法院认为，何永刚向被告购买吉祥卡（B款）保险产品，与被告签订国寿综合意外伤害保险（2013版）保险合同，并缴纳保费，被告向何永刚出具了投保单，保险合同成立。针对何永刚的死亡被告是否应当理赔，一审法院认为应当支持。第一、本案保险合同未对报案期限、报案所需资料等作出约定或者说明。被告认为二原告未及时报案导致无法查明何永刚的死因，其责任在于二原告。保险人以何永刚未作尸检，仅以急救医生现场推断死亡原因为“心源性猝死”确定死因，属于免赔事由，拒绝理赔。但一审法院认为本案保险合同保险金额较小，保险费率较低，且未指定受益人，结合生活经验，被保险人的法定继承人了解投保详情的概率较低。在此情况下，保险合同未约定报案期限，也未明确报案材料，死亡原因不能查明的责任应当由保险人承担。被告在明知保险合同未约定报案期限，且死亡原因系理赔的重要依据的情况下，未及时通知二原告报案理赔、进行尸检或者说明责任免除范围，其消极行为加重了受益人的义务，增加了理赔难度。据此，其保险合同在投保时的提示明确说明责任应当相应加重。第二、本案保险合同，未约定理赔范围，在吉祥卡（B款）投保单背面未对“意外伤害”明确定义，在此情况下仅约定责任免除情形，且对于责任免除情形之一的“猝死”也未进行定义，导致投保人对于理赔难度难以评估。虽然投保人、被保险人何永刚在投保人、被保险人声明一栏中签字，被告据此认为何永刚认可其保险条款。但一审法院认为该条款内容模糊，与其理赔难度不相称，应当视为未尽到解释说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告仅以加粗字体提示免责条款，未对何永刚或二原告作出明确说明，该条款对二原告不产生效力。因此，被保险人何永刚的死亡应该认定为属于本案保险的理赔范围，被告应向二原告支付意外伤害死亡保险金36000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司于判决生效之日起十日内向原告罗某某、何诗剑支付保险金36000元。案件受理费700元，减半收取计350元，由被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。另查明，《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中保险责任约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的金额给付身故保险金，本合同终止。”证人王洪海在接受原审原告的委托诉讼代理人调查时陈述：“出事前一天下了雨，路面有泥巴，比较滑。何永刚当时倒地时是头和脸部先着地，公安机关拍有照片，头部和脸上有碰伤，有泥巴。”证人聂光斌一审庭审中当庭陈述：“头一天下了雨，路面湿滑，他（何永刚）滑倒后头着地，带倾斜侧面倒地，头上、脸上有泥巴、有擦伤。”聂光斌在接受上诉人的理赔调查人员询问时也陈述：“我扶起他（何永刚）时，已经没有反应，面部有擦伤，有泥巴覆盖”。为进一步查明事实，本院调取了随县中医医院对死者何永刚的救护记录，该救护记录记载：救护人员15∶45分到达现场，瞳孔放大，心率消失，心电图无，15∶50分宣告死亡。报警人：聂光斌，现场人员：王洪海。

本院认为，上诉人人寿保险随州分公司与投保人何永刚签订的国寿综合意外伤害保险（2013版）合同约定，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身故的，保险公司给付身故保险金。意外伤害是指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，医疗机构作出的死亡医学证明书明确记载为“推断”，因医疗机构到达救护现场时，何永刚已死亡，医疗机构对其死亡作出的推断性证明，不能完全、准确的反映何永刚的死亡原因。现有证据证明本案的死者何永刚因路面湿滑，导致其摔倒后头面部着地而死亡，符合意外伤害的形式要件，也符合本案保险合同条款的约定。上诉人人寿保险随州分公司主张何永刚系突发疾病猝死缺乏充足的证据证实，故其应当依照保险合同的约定，给付意外伤害身故保险金。上诉人人寿保险随州分公司的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，实体处理正确。应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费700元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司随州分公司负担。本判决为终审判决。

审判长　杨　亘
审判员　袁　涛
审判员　李小辉

书记员：谢菡