上诉人太平洋保险咸宁支公司与被上诉人冯某某等意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称太平洋保险咸宁支公司）。住所地湖北省咸宁市银泉大道567号劲风大厦第七层。组织机构代码68845337-3。
代表人：沈怡良，太平洋保险咸宁支公司经理。
委托代理人：刘杰、余琴，太平洋保险咸宁支公司员工。
被上诉人（原审原告）：冯某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省通山县人，住湖北省通山县。
被上诉人（原审原告）：余晖，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省通山县人，住湖北省通山县。
被上诉人（原审原告）：余剑，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省通山县人，住湖北省通山县。
被上诉人（原审原告）：余清婷，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省通山县人，住湖北省通山县。
四被上诉人委托代理人：舒立焱，湖北自成律师事务所律师。

上诉人太平洋保险咸宁支公司因与被上诉人冯某某、余晖、余清婷、余剑意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省通山县人民法院（2015）鄂通山民二初字第156号，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，1、四原告亲属余良依系通山县第二建筑公司的员工，在通山县第二建筑公司承建的澜桥·金羊广场商住楼项目部上班。2015年1月21日，被告太平洋保险咸宁支公司业务员朱晓林与通山县第二建筑公司协商建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的有关事宜，通山县第二建筑公司在朱晓林填写好的格式《投保单》上加盖公章后，向被告支付7万元的保险费，为其单位的70名职工购买了团体人身意外伤害保险。被告太平洋保险咸宁支公司于2015年1月22日打印出《人身保险保险单》，又于1月23日打印出保险费发票，随后，保险公司业务员将《人身保险保险单》及保险费发票交付给了投保人通山县第二建筑公司。
2、2015年7月20日下午16时许，被保险人余良依在澜桥·金羊广场商住楼项目施工现场晕倒，经医院抢救无效死亡。7月21日，经法医鉴定，鉴定意见为：死者余良依系急性心肌梗塞死亡。被告太平洋保险咸宁支公司接到理赔申请后以“投保的建筑工程施工人员团体人身伤害保险基本保障（2013版）责任免除中疾病死亡不在保险责任范围内”为由拒赔。为此，四原告诉至原审法院，请求由被告向原告支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金60万元。
3、在通山县第二建筑公司投保时，保险公司业务员未向投保人介绍该保险存在“基本保障”和“综合保障”二类，保险公司业务员在填写《投保单》时，“险种及保障名称”栏的“□基本保障”、“□综合保障”上未进行钩选，仅由保险业务员在“险种及保障名称”栏的“综合保障”对应的“每人保险金额”栏填写“60万”。但在被告太平洋保险咸宁支公司于几天后打印并交付给通山县第二建筑公司的《人身保险保险单》上，在“险种名称”栏内打印为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”、在“保障”栏内打印为“基本保障”、在“保额／人”栏内打印为“600000.00”。
4、在通山县第二建筑公司投保时，《投保单》的“投保人声明”栏内打印有“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险公司免责和提示完全理解，没有异议”的内容，投保人通山县第二建筑公司已在该栏“投保人签名（盖章）”处盖章，但保险公司业务员并未向通山县第二建筑公司提交和出示该团体人身意外伤害保险的保险条款，也未就保险条款的免责条款向投保人进行提示和明确说明。
5、《中国太平洋财产保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条载明：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。一、基本保障。在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。……。2、残疾保险责任……。二、综合保障。在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。……。2、残疾保险责任……”。第六条载明：“因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……；（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）；……”。
本案争议的焦点问题为：1、投保人通山县第二建筑公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任是基本保障还是综合保障；2、保险公司是否就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。
原审认为，（一）关于投保人通山县第二建筑公司的投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任是基本保障还是综合保障的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准”。本案中，双方签订的《投保单》上对保障责任是基本保障还是综合保障虽未进行钩选，但结合投保时保险公司未向投保人提交和出示该团体人身意外伤害保险的保险条款、未向投保人介绍和让其选择保障类型、《投保单》系格式条款等情形，且保险业务员已在“综合保障”对应的“每人保险金额”栏内手写了“600000.00”，而从保险条款对基本保障和综合保障的保障内容上看，综合保障比基本保障更有利于保障投保人和被保险人的利益，故应作出有利于投保人和被保险人的解释，认定《投保单》上双方约定的投保类型为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的综合保障。虽然，被告太平洋保险咸宁支公司签发给通山县第二建筑公司的《人身保险保险单》上载明保险类型为基本保障，但该《人身保险保险单》系在签订《投保单》几天后由被告保险公司单方打印出的保险单，作为不具备保险专业知识的投保人在收到《人身保险保险单》时未认真查看和充分了解该保险单所记载的内容，亦符合情理，故不能仅凭此记载以认定双方投保时选择的保险类型。为此，应认定通山县第二建筑公司与被告太平洋保险咸宁支公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同中约定的保险责任为综合保障。
（二）关于保险公司是否就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，格式《投保单》的“投保人声明”栏内虽打印有“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险公司免责和提示完全理解，没有异议”，且投保人通山县第二建筑公司已在该栏”投保人签名（盖章）“处盖章，但经办该保险的保险公司业务员证明，其只是应保险公司办理业务的要求而在形式上将“投保人声明”的有关内容打印在投保单相应位置上，实际上并未将保险条款出示和提交，也未向投保人就保险条款的免责条款进行提示和明确说明。故应认定保险公司未就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。
综上所述，投保人通山县第二建筑公司与被告太平洋保险咸宁支公司于2015年1月21日签订《投保单》后，双方的保险合同即已成立，并已发生法律效力，双方均应按约履行各自的义务，投保人通山县第二建筑公司已按约交纳保费，被告太平洋保险咸宁支公司亦应在保险事故发生后按约承担保险责任。被保险人余良依在《投保单》约定的施工地澜桥·金羊广场商住楼项目施工现场晕倒，经医院抢救无效于48小时内死亡，符合《中国太平洋财产保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》综合保障中“主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故”情形，故被告太平洋保险咸宁支公司应按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额60万元给付身故保险金。被告太平洋保险公司辩称其按保险条款中免责条款约定应当免责，原审认为，虽然，该保险条款第六条第（五）项规定“因疾病导致的伤害”属保险公司免责的情形，但该条款明显与第五条综合保障身故保险责任“主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金”之规定相冲突，因该保险条款系格式条款，应作出对投保人和被保险人有利的解释；同时，因保险公司未就保险条款的免责条款向投保人履行提示和明确说明的义务，该免责条款亦不产生效力。故对被告太平洋保险咸宁支公司的辩解理由，原审不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，被保险人余良依死亡后，该保险金应当作为余良依的遗产，由其法定继承人依法继承，故本案四原告作为余良依的配偶、子女，均系余良依第一顺序的法定继承人，由其作为原告提起诉讼，符合原告的主体资格。为保护当事人和合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、第十四条之规定，判决：由被告太平洋保险咸宁支公司于本判决生效后五日内给付原告冯某某、余晖、余剑、余清婷保险金60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9800元，由被告太平洋保险咸宁支公司负担。
经二审审理后查明的事实与原审认定的事实一致。
本案争议焦点为：上诉人太平洋保险咸宁支公司应当以基本保障还是综合保障的保险责任类型承担相应的保险责任。

本院认为，《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条约定：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。”按以上合同约定及其保险条款，该保险的保险责任划分为基本保障和综合保障两类，两类保险责任约定了相对应的保险赔付责任和责任免除范围，因而保险责任类型应由投保人与保险人协商而确定。但本案中的投保人与保险人并未就保险责任类型进行协商并确定，保险人没有履行提示和明确说明义务。理由如下：1、投保单是由保险业务员填写，但在保险责任类型上并未进行勾选，不能体现双方协商过程及结果。且保险业务员及通山县第二建筑公司的经办人均出庭证实了保险业务员并未具体介绍保险类型及其相对应的权利与义务。2、在投保单上“投保人声明”一栏中的内容是要求投保人对保险条款进行阅读并理解，而投保单与保险单、保险条款是分两次先后给与投保人，投保人在投保时，保险条款还未到达投保人手中，投保人并未阅读并知晓保险条款的具体内容，投保单上的声明存在流于形式，且保险业务员亦未明确告知并详细说明保险类型及其相对应的权利义务。3、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准…..”。该条款规定了在投保单与保险单不一致时，需要保险公司履行告知及说明义务，且必须经投保人同意后，才能以保险单为准。本案中，投保单与保险单、保险条款是分两次先后给与投保人，因投保单系出具保险单的基础和依据，太平洋保险咸宁支公司在出具保险单时，审查投保单应属其工作流程之一，在投保单对保险类型并未勾选的情况下，保险人应当向投保人履行告知、说明义务并确认投保类型。而太平洋保险咸宁支公司不仅单方在保险单上将保险类型确认为基本保障类型，亦无证据证明其向投保人履行了告知说明义务并已经投保人同意的事实。
本院认为，太平洋保险咸宁支公司在承保过程中未能正确履行告知、说明义务，其将保险单上的保险类型单方默认为基本保障类型的行为，不仅违背了双方合同约定，亦违背了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条的法律规定，使投保人完全丧失了知情权和选择权，违背了诚实信用原则，损害了投保人的合法权益。保险单上的保险类型为基本保障类型不是双方协商一致的结果，对投保人无法律约束力。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”，本案双方当事人对保险类型发生争议，则应当作出不利于太平洋保险咸宁支公司一方的解释，保险类型为综合保障类型有利于投保人利益而不利于保险人利益。因此，本院认为，太平洋保险咸宁支公司应当以综合保障的保险类型向投保人承担保险金给付责任。
综上，本院认为，上诉人太平洋保险咸宁支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元由太平洋保险咸宁支公司负担。
本判决为终审判决。

审判长　赵　斌 审判员　王凯群 审判员　夏昌筠

书记员：蒋昊