上诉人中国平安财产保险股份有限公司咸宁中心支公司与被上诉人赤壁市妇幼保健院、第三人宋某某保险合同纠纷二审民事判决书

中国平安财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（下称平安保险咸宁公司）
王高翔（湖北首义律师事务所）
赤壁市妇幼保健院（下称赤壁妇幼医院）
黄勇（湖北宁华律师事务所）

上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（下称平安保险咸宁公司）。住所地:咸宁市温泉双鹤桥市农业局大厦一楼。
负责人曾凡胜，平安保险咸宁公司总经理。
委托代理人王高翔，湖北首义律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赤壁市妇幼保健院（下称赤壁妇幼医院）。住所地:湖北省赤壁市蒲圻金鸡山路52号。
法定代表人龚日明，赤壁妇幼医院院长。
委托代理人黄勇，湖北宁华律师事务所律师。
原审第三人宋某某
法定代理人宋平，男，系宋某某父亲
法定代理人孙祖爱，女，系宋某某母亲
上诉人平安保险咸宁公司因与被上诉人赤壁妇幼医院、第三人宋某某保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2013）鄂咸安民初字第02723号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，原告赤壁妇幼医院于2011年1月6日在被告平安保险咸宁公司购买了一份医疗责任保险。原告向被告交纳了保费75609元，被告向原告出具保险费发票、保险合同。合同约定:医疗机构等级:二甲；医疗人员投保人数:73人；保险期限:共12个月，自2011年1月6日零时起至2012年1月5日24时止；累计赔偿限额45万元；每次事故赔偿限额25万元；每人赔偿限额20万元；免赔说明:1、本保险对每次事故4万（含）以下每次事故绝对免赔率为3000元或损失金额的20％，两者以高者为准。2、本保险对每次事故4万以上每次事故绝对免赔率为损失金额的20％；保险责任条款第七条约定，在本保险单明细表中列明的追溯期开始至保险期终止的期限内，被保险人在从事与其资格相符的医疗护理工作中，因过失发生医疗事故，导致依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，本公司负赔偿责任；第二十三条及保险投保单中的特别约定，索赔基础为期内索赔式；未经保险人同意，被保险人不得与患方达成任何赔偿协议，否则，保险人有权拒绝赔付或重新核定。2011年11月6日，第三人宋某某在原告赤壁妇幼医院出生。当天转入湖北省妇幼医院治疗，出院诊断为:胎粪吸入综合症，早产适于胎龄儿，挤压综合症，缺氧缺血性脑病，颅内出血，头颅血肿。2012年2月7日经省妇幼神经康复科诊断为:中枢协调功能障碍，营养不良II度，食管反流。加强护理和营养，不适随诊。现在进行康复等治疗。2012年4月25日经咸宁市医学会医疗事故技术鉴定:本例病属三级丙等医疗事故；医方负担次要责任。
同时查明，第三人宋某某父亲系赤壁市文体局工作人员，母亲系赤壁市居民。事故发生后，宋某某在赤壁市妇幼保健院、湖北省妇幼保健院住院273天，医疗费70638.4元；因宋某某需24小时护理，护理人员二人，其中宋平护理人员工资（岗位工资）34752元÷365天×273天＝25993元，请护理人员工资（居民服务平均工资）23624元÷365天×273天＝17669元；住院伙食补助50元×273天＝13650元；营养费15元×60天（出院后）＝900元；交通费2000元；鉴定费2000元；残疾赔偿金（八级）20840元×20年×0.3（赔偿系数）＝125040元；共计257890.4元。原告赤壁妇幼医院于2012年3月16日向被告平安保险咸宁公司提出索赔申请，被告于2012年4月13日向原告发出拒赔通知书，认为该案中患者第一次向被保险人索赔时间为2012年3月16日，不在保险期限内采取索赔方式。原告赤壁妇幼医院于2013年7月31日与第三人（患方）协商达成调解协议，一次性赔偿225000元。为此，原告诉至本院，请求判令被告支付医疗责任事故赔付金额20万元。
本案焦点:被告在本案中是否应当承担保险赔付责任。
原告认为，原、被告之间所签订保险合同，采用保险人提供的格式合同条款，保险人应当向投保人说明合同内容。被告提供的保险单中的条款，违反了保险法的规定，该条款无效。原告在保险合同期内发生了医疗事故，在法定期限内提出了索赔申请，被告违反合同约定拒绝赔付的理由不能成立，依法应当承担理赔责任。
被告认为，双方所签订的保险合同中约定，索赔基础为期内索赔式，保险期限为2011年1月6日零时至2012年1月5日24时止，在这个期限内应由第三人或其代理人首次向原告提出索赔申请，而本案第三人向原告提出索赔时间是2012年3月16日，并非合同约定期限内；被保险人未经保险人同意已与患方达成了赔偿协议。因此，被告不应负赔偿责任。
原审认为，投保单中的特别约定“索赔基础为期内索赔式”。虽有原告签章，但何为“索赔基础为期内索赔式”？被告应当对“期内索赔式”依法作出明确说明而未说明，该约定就显失公平，也不符合有关法律规定。《中华人民共和国保险法》第十七条  规定:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条规定:人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被告抗辩索赔基础为期内索赔式的理由不能成立。不能免除其保险责任。
综上所述，原审认为，原告赤壁妇幼医院与被告平安保险咸宁公司所签订的医疗责任保险合同，原告向被告交纳了保费，被告也向原告出具了保险费发票、保险单和保险条款，原、被告双方形成了保险合同关系，应受法律保护。但合同内容中涉及的“索赔基础为期内索赔式”条款，显然背离了上述法律法规的立法本意，又违反了法律、行政法规的强制性规定，亦违背了投保人的初衷。故原审对被告的抗辩理由不予采信。被告应向原告支付在该次事故中发生的费用（次要责任）扣除免赔率20％（即257890.4元×40％×0.8）82524.93元的保险事故理赔金。为了维护诚实信用原则，体现以人为本，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第五条  、第十四条  、第十七条  、第二十六条  、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  、最高人民法院《关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》第162条  之规定，判决:一、被告平安保险咸宁公司向原告赤壁妇幼医院赔偿医疗责任保险金82524.93元。限在本判决生效后十日内履行。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4300元，由原告负担2127元，由被告负担2173元。
宣判后，平安保险咸宁公司不服上诉称:一、原审判决认为“被告应当对‘期内索赔式’依法作出明确说明而未说明，该约定就显失公平，也不符合有关法律规定”没有事实与法律依据。被上诉人在投保人盖章部分加盖印章表示被上诉人已对《医疗责任保险条款》已经了解。二、原审错误认为医疗责任保险与一般财产保险对于保险事故的索赔时效起算时间一致。责任保险事故发生之日，应指第三人请求被保险人承担法律责任之日。具体到本案而言，第三人首次向被保险人提起索赔的时间是2012年3月16日，并不在保险期限2011年1月6日零时至2012年1月5日24时的期间范围内。三、原审判决引用《保险法》二十六条的规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”属于适用法律错误。四、本案最终导致诉讼系被上诉人自身原因造成的，应由被上诉人自行承担责任。综上所述，上诉人就保险免责条款履行了提示和明确告知义务，被上诉人遭受的损失系其自身没有合理续保引起的，原审判决在查明事实和适用法律上均出现了错误，请求二审法院依法改判。
被上诉人赤壁妇幼医院未提供书面答辩，口头辩称:上诉人平安保险咸宁公司在投保单上书写“索赔基础为期内索赔式”，但保险人没有证据证明对这一保险专业术语已向投保人口头或书面说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条  规定:“……未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上诉人平安保险咸宁公司在保单书写的期内索赔式不产生效力。原判正确，请求维持。
本院认为，被上诉人赤壁妇幼医院于2011年1月6日，向上诉人平安保险咸宁公司交纳保费75609元购买了一份医疗责任保险，据此双方形成保险合同关系。双方均应按合同约定履行。被上诉人赤壁妇幼医院购买保单的同年11月6日，原审第三人在其医院出生时发生三级丙等医疗事故，共支出医疗费用257890.4元，医疗机构负此次事故的次要责任，应承担82524.93元的赔付责任。2012年3月被上诉人赤壁妇幼医院向上诉人平安保险咸宁公司主张索赔时，上诉人平安保险咸宁公司提出医疗责任保险投保单中的特别约定栏内已约定“索赔基础为期内索赔式”，而本案第三人首次向被上诉人提起索赔不在保险期内，因此拒赔。上诉人平安保险咸宁公司在向被上诉人赤壁妇幼医院出具投保单时，其业务人员在投保单中的特别约定栏内书写“索赔基础为期内索赔式”；但尚无证据证实，上诉人平安保险咸宁公司对“期内索赔式”这一专业术语，重要合同条款向投保人履行了书面或口头的明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条  规定，该条款不产生效力；该法第二十六条  规定，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年。被上诉人赤壁妇幼医院于2012年3月向上诉人平安保险咸宁公司主张索赔，并未超过《中华人民共和国保险法》规定的诉讼时效。综上，上诉人平安保险咸宁公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审在划分主次责任的基础上，扣除20%的免赔率，判处上诉人赔偿医疗责任保险金82524.93元并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4300元，由上诉人平安保险咸宁公司负担。
本判决为终审判决。

本院认为，被上诉人赤壁妇幼医院于2011年1月6日，向上诉人平安保险咸宁公司交纳保费75609元购买了一份医疗责任保险，据此双方形成保险合同关系。双方均应按合同约定履行。被上诉人赤壁妇幼医院购买保单的同年11月6日，原审第三人在其医院出生时发生三级丙等医疗事故，共支出医疗费用257890.4元，医疗机构负此次事故的次要责任，应承担82524.93元的赔付责任。2012年3月被上诉人赤壁妇幼医院向上诉人平安保险咸宁公司主张索赔时，上诉人平安保险咸宁公司提出医疗责任保险投保单中的特别约定栏内已约定“索赔基础为期内索赔式”，而本案第三人首次向被上诉人提起索赔不在保险期内，因此拒赔。上诉人平安保险咸宁公司在向被上诉人赤壁妇幼医院出具投保单时，其业务人员在投保单中的特别约定栏内书写“索赔基础为期内索赔式”；但尚无证据证实，上诉人平安保险咸宁公司对“期内索赔式”这一专业术语，重要合同条款向投保人履行了书面或口头的明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条  规定，该条款不产生效力；该法第二十六条  规定，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效为二年。被上诉人赤壁妇幼医院于2012年3月向上诉人平安保险咸宁公司主张索赔，并未超过《中华人民共和国保险法》规定的诉讼时效。综上，上诉人平安保险咸宁公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审在划分主次责任的基础上，扣除20%的免赔率，判处上诉人赔偿医疗责任保险金82524.93元并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条  第一款  第（一）项  之规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4300元，由上诉人平安保险咸宁公司负担。

审判长：杨三华
审判员：吴晓梅
审判员：杨荣华

书记员：成刚